Все новости
Эффект плацебо - существует?
13 мар. 2019
575
О продолжающихся научных дискуссиях по силе эффекта плацебо – к методологии доказательного подхода в клинической психофизиологии и психологии.
Эффект плацебо (и ноцебо, т. е. "негативного" плацебо) является одним из самых удивительных явлений в психологии, нейронауках и медицине. Вероятно, этот феномен можно назвать максимально "Психо-Физиологическим" в прямом смысле этого слова, ибо он связан с непосредственным воздействием психической подсистемы мозга человека на функционирование всего целостного организма, включая его физиологический аспект. Из-за этого феномен плацебо – это феномен, изучение механизмов которого является очень интересным, прямым предметом фундаментальной и клинической психофизиологии. Однако, вокруг этого столь многообещающего для психофизиологии эффекта возникают большие трудности, связанные вообще с доказательством его существования.
Около 15 лет назад, когда я был на стажировке в США, бостонские коллеги-клинические нейропсихологи познакомили меня с нашумевшим метаанализом датских специалистов по доказательной медицине Asbjørn Hróbjartsson и Peter Gøtzsche "Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment", опубликованном в 2001 году в издающемся в Бостоне самом авторитетном в мире медицинском журнале "The New England Journal of Medicine". С тех пор я с большим интересом слежу за этой дискуссией, идущей в контексте важнейшей международной инициативы по продвижению доказательного (evidence-based) подхода в науке, реализуемой в формате так называемого "кокрановского" сотрудничества.
В 2004 году Hróbjartsson и Gøtzsche дополнили метаанализ 2001 года еще 52 исследованиями и показали, что, при обобщении данных 156 публикаций, в которых в сумме участвовали 11737 пацентов, оказывается, что эффект "лечения" с помощью плацебо по сравнению с отсутствием лечения можно оценить как очень слабый и малодостоверный. Дословно они сделали такой вывод: "We found no evidence of a generally large effect of placebo interventions. A possible small effect on patient-reported continuous outcomes, especially pain, could not be clearly distinguished from bias".
За этими двумя публикациями 2001 и 2004 гг последовала большая критическая дискуссия, которая привела к тому, что в 2010 году Hróbjartsson и Gøtzsche в публикации в журнале "Cochrane Database of Systematic Reviews" во второй раз дополнили свой метаанализ, расширив его до 202 исследований, в которых приняло участие уже 16566 пациентов, страдающих 60 различными заболеваниями. В общем, авторы повторили свой общий скептический вывод, дословно заключив следующее: "We did not find that placebo interventions have important clinical effects in general". Однако, дифференцируя результаты по различным нозологическим категориям, авторы уточняют этот вывод, отдельно выделяя возможность действенности плацебо для снижения субъективно (а не внешним наблюдателем) шкалируемых симптомов, в том числе прежде всего тошноты и боли: "However, in certain settings placebo interventions can influence patient-reported outcomes, especially pain and nausea, though it is difficult to distinguish patient-reported effects of placebo from biased reporting. The effect on pain varied, even among trials with low risk of bias, from negligible to clinically important. Variations in the effect of placebo were partly explained by variations in how trials were conducted and how patients were informed".
В 2013 году новая исследовательская группа под руководством профессора Jeremy Howick из Оксфорда, директора "Oxford Empathy Programme", сделала следующий шаг, расширив дизайн метаанализа Hróbjartsson и Gøtzsche таким образом: к "чистому" условию Hróbjartsson и Gøtzsche "нет лечения" vs "плацебо" было добавлено третье условие "лечение". Это был естественный шаг, т. к. для клиники важно именно лечение, а не исследованный Hróbjartsson и Gøtzsche "чистый" эффект плацебо в дизайне "нет лечения" vs "плацебо".
Для Cochrane-подвыборки из 115 публикаций, где эффект оценивался количественно-небинарно ("continuous outcomes"), сравнивались два численных значения:("плацебо" минус "нет лечения") и ("лечение" минус "плацебо"). Для подвыборки из 37 публикаций, где эффект оценивался качественно-бинарно ("binary outcomes") сравнивался относительный риск ("risk ratio") влияния "лечения" vs "плацебо" с относительным риском влияния "плацебо" vs "нет лечения". Т. Е. Для обоих подвыборок публикаций, изменение состояния пациентов под влиянием плацебо относительно отсутствия лечения (всего 11747 пациентов, как в предыдущем дизайне Hróbjartsson и Gøtzsche) количественно сравнивалось с изменением состояния пациентов под влиянием лечения при сравнении с плацебо (всего 12576 пациентов, чего не было у Hróbjartsson и Gøtzsche).
Фактически, группа Jeremy Howick сравнила, отличается ли эффект влияния плацебо по сравнению с отсутствием лечения ("плацебо" минус "нет лечения", или просто "плацебо"), который Hróbjartsson и Gøtzsche ранее были склонны оценивать очень небольшим, близким к клинически незначимому (в случае обобщенного анализа всех нозологий), от эффекта влияния лечения по сравнению с плацебо ("лечение" минус "плацебо", или просто "лечение").
Статистическая обработка данных принесла противоречивые результаты. Для количественно оцененных эффектов разница не была обнаружена ("плацебо" минус "нет лечения" не отличается от "лечение" минус "плацебо), в то время как для бинарно оцененных эффектов была обнаружена статистически значимая разница ("плацебо" минус "нет лечения" отличается от "лечение" минус "плацебо). Вероятно, это противоречие связано с недостатками бинарной оценки эффекта ("dichotomizing outcomes in trials with weaker interventions will lead to a loss of power to detect effects").
Если это верно, то надо в большей степени опираться на формально неразличающиеся эффекты в случае их количественной, а не бинарной, оценки, что позволяет заключить, что улучшение состояние больного при реальном лечении по сравнению с плацебо такое же, как и улучшение состояния больного при применении плацебо по сравнению с отсутствием вмешательства. Авторы, делая гораздо менее скептичные, более оптимистичные выводы по сравнению со своими предшественниками – Hróbjartsson и Gøtzsche, подытоживают: "Placebos and treatments often have similar effect sizes. Placebos with comparatively powerful effects can benefit patients either alone or as part of a therapeutic regime, and trials involving such placebos must be adequately blinded", т. е. плацебо и реальное лечение часто примерно равны по силе воздействия, и для тех типов заболеваний, для которых плацебо является мощным действующим фактором, оно может приносить пользу как само по себе, так и как автоматически возникающее дополнение к лечению, и в этом случае необходимы строго контролируемые "слепые" исследования.
Таким образом, судя по всему, эффект плацебо все-таки выдерживает максимально жесткий фильтр метааналитического подхода и действительно существует, но он сильно дифференцирован по типам заболеваний и его размер в среднем не так велик, как это часто считается, его нельзя переоценивать и абсолютизировать.
Тем не менее, в свете всего этого, ведущиеся сейчас фМРТ-исследования психофизиологических механизмов воздействия плацебо являются чрезвычайно интересными и перспективными как для клинической психофизиологии, клинической психологии и психосоматики, так и для фундаментальной когнитивной нейронауки и науки о сознании в целом.
Материалы взяты из поста на Facebook, Andrey Kiselnikov
Эффект плацебо (и ноцебо, т. е. "негативного" плацебо) является одним из самых удивительных явлений в психологии, нейронауках и медицине. Вероятно, этот феномен можно назвать максимально "Психо-Физиологическим" в прямом смысле этого слова, ибо он связан с непосредственным воздействием психической подсистемы мозга человека на функционирование всего целостного организма, включая его физиологический аспект. Из-за этого феномен плацебо – это феномен, изучение механизмов которого является очень интересным, прямым предметом фундаментальной и клинической психофизиологии. Однако, вокруг этого столь многообещающего для психофизиологии эффекта возникают большие трудности, связанные вообще с доказательством его существования.
Около 15 лет назад, когда я был на стажировке в США, бостонские коллеги-клинические нейропсихологи познакомили меня с нашумевшим метаанализом датских специалистов по доказательной медицине Asbjørn Hróbjartsson и Peter Gøtzsche "Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment", опубликованном в 2001 году в издающемся в Бостоне самом авторитетном в мире медицинском журнале "The New England Journal of Medicine". С тех пор я с большим интересом слежу за этой дискуссией, идущей в контексте важнейшей международной инициативы по продвижению доказательного (evidence-based) подхода в науке, реализуемой в формате так называемого "кокрановского" сотрудничества.
В 2004 году Hróbjartsson и Gøtzsche дополнили метаанализ 2001 года еще 52 исследованиями и показали, что, при обобщении данных 156 публикаций, в которых в сумме участвовали 11737 пацентов, оказывается, что эффект "лечения" с помощью плацебо по сравнению с отсутствием лечения можно оценить как очень слабый и малодостоверный. Дословно они сделали такой вывод: "We found no evidence of a generally large effect of placebo interventions. A possible small effect on patient-reported continuous outcomes, especially pain, could not be clearly distinguished from bias".
За этими двумя публикациями 2001 и 2004 гг последовала большая критическая дискуссия, которая привела к тому, что в 2010 году Hróbjartsson и Gøtzsche в публикации в журнале "Cochrane Database of Systematic Reviews" во второй раз дополнили свой метаанализ, расширив его до 202 исследований, в которых приняло участие уже 16566 пациентов, страдающих 60 различными заболеваниями. В общем, авторы повторили свой общий скептический вывод, дословно заключив следующее: "We did not find that placebo interventions have important clinical effects in general". Однако, дифференцируя результаты по различным нозологическим категориям, авторы уточняют этот вывод, отдельно выделяя возможность действенности плацебо для снижения субъективно (а не внешним наблюдателем) шкалируемых симптомов, в том числе прежде всего тошноты и боли: "However, in certain settings placebo interventions can influence patient-reported outcomes, especially pain and nausea, though it is difficult to distinguish patient-reported effects of placebo from biased reporting. The effect on pain varied, even among trials with low risk of bias, from negligible to clinically important. Variations in the effect of placebo were partly explained by variations in how trials were conducted and how patients were informed".
В 2013 году новая исследовательская группа под руководством профессора Jeremy Howick из Оксфорда, директора "Oxford Empathy Programme", сделала следующий шаг, расширив дизайн метаанализа Hróbjartsson и Gøtzsche таким образом: к "чистому" условию Hróbjartsson и Gøtzsche "нет лечения" vs "плацебо" было добавлено третье условие "лечение". Это был естественный шаг, т. к. для клиники важно именно лечение, а не исследованный Hróbjartsson и Gøtzsche "чистый" эффект плацебо в дизайне "нет лечения" vs "плацебо".
Для Cochrane-подвыборки из 115 публикаций, где эффект оценивался количественно-небинарно ("continuous outcomes"), сравнивались два численных значения:("плацебо" минус "нет лечения") и ("лечение" минус "плацебо"). Для подвыборки из 37 публикаций, где эффект оценивался качественно-бинарно ("binary outcomes") сравнивался относительный риск ("risk ratio") влияния "лечения" vs "плацебо" с относительным риском влияния "плацебо" vs "нет лечения". Т. Е. Для обоих подвыборок публикаций, изменение состояния пациентов под влиянием плацебо относительно отсутствия лечения (всего 11747 пациентов, как в предыдущем дизайне Hróbjartsson и Gøtzsche) количественно сравнивалось с изменением состояния пациентов под влиянием лечения при сравнении с плацебо (всего 12576 пациентов, чего не было у Hróbjartsson и Gøtzsche).
Фактически, группа Jeremy Howick сравнила, отличается ли эффект влияния плацебо по сравнению с отсутствием лечения ("плацебо" минус "нет лечения", или просто "плацебо"), который Hróbjartsson и Gøtzsche ранее были склонны оценивать очень небольшим, близким к клинически незначимому (в случае обобщенного анализа всех нозологий), от эффекта влияния лечения по сравнению с плацебо ("лечение" минус "плацебо", или просто "лечение").
Статистическая обработка данных принесла противоречивые результаты. Для количественно оцененных эффектов разница не была обнаружена ("плацебо" минус "нет лечения" не отличается от "лечение" минус "плацебо), в то время как для бинарно оцененных эффектов была обнаружена статистически значимая разница ("плацебо" минус "нет лечения" отличается от "лечение" минус "плацебо). Вероятно, это противоречие связано с недостатками бинарной оценки эффекта ("dichotomizing outcomes in trials with weaker interventions will lead to a loss of power to detect effects").
Если это верно, то надо в большей степени опираться на формально неразличающиеся эффекты в случае их количественной, а не бинарной, оценки, что позволяет заключить, что улучшение состояние больного при реальном лечении по сравнению с плацебо такое же, как и улучшение состояния больного при применении плацебо по сравнению с отсутствием вмешательства. Авторы, делая гораздо менее скептичные, более оптимистичные выводы по сравнению со своими предшественниками – Hróbjartsson и Gøtzsche, подытоживают: "Placebos and treatments often have similar effect sizes. Placebos with comparatively powerful effects can benefit patients either alone or as part of a therapeutic regime, and trials involving such placebos must be adequately blinded", т. е. плацебо и реальное лечение часто примерно равны по силе воздействия, и для тех типов заболеваний, для которых плацебо является мощным действующим фактором, оно может приносить пользу как само по себе, так и как автоматически возникающее дополнение к лечению, и в этом случае необходимы строго контролируемые "слепые" исследования.
Таким образом, судя по всему, эффект плацебо все-таки выдерживает максимально жесткий фильтр метааналитического подхода и действительно существует, но он сильно дифференцирован по типам заболеваний и его размер в среднем не так велик, как это часто считается, его нельзя переоценивать и абсолютизировать.
Тем не менее, в свете всего этого, ведущиеся сейчас фМРТ-исследования психофизиологических механизмов воздействия плацебо являются чрезвычайно интересными и перспективными как для клинической психофизиологии, клинической психологии и психосоматики, так и для фундаментальной когнитивной нейронауки и науки о сознании в целом.
Материалы взяты из поста на Facebook, Andrey Kiselnikov