Необходимое предисловие переводчика.
В предыдущей статье "Бесконечная терапия. Уже вполне достаточно" Джонатан Альперт доказывал нам несостоятельность психоаналитического подхода по сравнению с когнитивно-поведенческой терапией. Сегодня "послушаем " другую сторону - Джонатан Шедлер, психоаналитик с двадцатилетнем опытом консультирования размышляет о современном психодинамическом подходе и, естественно, сравнивает его с когнитивной терапией.
Джеффри (вымышленное имя) пришел на лечение, жалуясь на депрессию, беспокойство и другие проблемы. Коллеги в инженерном отделе, где он работал, жаловались, что он “не командный игрок”, а его жена видела его отстраненным и сверхкритичным, кроме того, он постоянно испытывал страх, независимо от того, насколько хорошо шли дела. Я согласился с Джеффри, что его страх несоразмерен с тем, что происходит вокруг на самом деле. Тем не менее это происходило в его жизни и возможно было связано с чем-то, что поначалу было абсолютно не очевидным для нас обоих. Я попросил Джеффри рассказать о себе. Среди прочего я узнал, что его отец был агрессивным алкоголиком, который нападал без предупреждения, заставив Джеффри рано покидать свой дом. Однажды, когда Джеффри рассказывал мне о своем несчастливом прошлом эта старая модель отношений ожила и Джеффри начал реагировать на меня, как будто я был его очень знакомым непредсказуемым и злым противником. Сознательно, он видел во мне союзника с искреннем желанием помочь ему и одновременно с этим - был готов “защитить” себя, отбиваясь от меня, как будто ожидал, что я использую его слова против него. Его ответы и утверждения были настолько уверенными, что он не признавал их необычными в данной ситуации. Я не считал поведение Джеффри препятствием. Напротив, я считал что переживание этой картины отношений со мной было центральным для его выздоровления. Я просто регулярно показывал ему, что он реагирует на меня как на врага, и постепенно Джеффри тоже начал это замечать. В такие минуты его мысли и чувства часто обращались к отцу. Пришло время и я помог ему соединить точки: “Когда ты обратился за помощью к отцу- он унизил тебя. Возможно, какая-то часть тебя ожидает от меня того же. "
Джеффри начал чувствовать связь со старыми чувствами, говоря о страхе, который он испытывал во время вспышек гнева отца. Его страх начал обретать смысл—а затем медленно, медленно рассеялся. Джеффри постепенно осознал-не только интеллектуально, но и эмоционально, что насилие закончилось. Мир стал ощущаться менее опасным, и он начал впускать в него других так, как не делал никогда раньше. Его рабочие отношения улучшились, и он и его жена стали ближе, чем они могли подумать об этом раньше. Он начал наслаждаться жизнью.
Лечение, которое помогло Джеффри, известно как психоаналитическая или психодинамическая терапия, и действительно, она ведёт своё начало от психоанализа Зигмунда Фрейда из Вены. Но психодинамическая терапия в том виде, в каком она практикуется сегодня, мало похожа на мир Эдипова комплекса, зависти к пенису и страха кастрации, которые так высмеивались в нью-йоркских мультфильмах и фильмах Вуди Аллена. Сегодня пациенты не лежат на диване свободно ассоциируя, пока загадочный терапевт молча смотрит на них 4-5 раз в неделю в течение многих лет...
Наследие Фрейда - это не конкретная теория, а скорее форма восприятия: понимание глубины и сложности психической жизни и признание того, что мы не знаем себя полностью. Это также признание того, что то, чего мы не знаем, тем не менее проявляется в наших отношениях и может вызвать страдание-или, в терапевтических отношениях, может быть изучено и потенциально переработано. Модернизация психодинамической терапии прошла в значительной степени незамеченной. В течение многих лет психоаналитики мало что делали для распространения идей за пределами своих кругов, и это добровольное изгнание из академических исследований оставило пустоту, в которой родилась альтернатива: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). В этом новом подходе терапевты сосредоточились на конкретных проблемах и легко наблюдаемых мыслях и поведении, а не на запутанной, эмоциональной сложности психической жизни людей. За последние десятилетия психологи провели тысячи исследований, которые показали эффективность когнитивно-поведенческой терапии. Поначалу этот подход, казалось, обещал быстрое лечение - обещание, которое соответствовало интересам страховых компаний, которые хотели платить как можно меньше за психиатрическую помощь. КПТ изображалась как золотой стандарт, и многие практики списавали психодинамическую терапию как устаревшую и не научную. Психодинамическая терапия отставала от хода времени, была карикатурно изображена как созерцание собственного пупка и только исследования последних лет доказали её мощные преимущества. Как недавно я показал в обзоре исследований, опубликованном в American Psychologist, престижном ведущем журнале Американской психологической ассоциации, психодинамическую терапию не только неправильно поняли, но и сильно недооценили. Реальность же такова, что психодинамическая терапия доказала свою эффективность в строгих контролируемых исследований. Эти ретроспективные исследования показывают, что люди, которые получают психодинамическую терапию, на самом деле продолжают улучшаться после окончания терапии-предположительно, потому что понимание, которое они получают, является глобальным, а не нацеленным на инкапсулированные одноразовые проблемы. Однако из-за дезинформации и укоренившихся корыстных интересов большая часть этих исследований была упущена из виду.
Нет конца мультфильмам и фильмам, дискредитирующим психоанализ типа Санта Клауса на диване признающегося:” Я больше не верю в себя" и ему подобных, но мультфильмы - это не реальность. Психодинамическая терапия практична и помогает избавить людей от страданий. Так что же делает психодинамическую терапию такой мощной? Анализируя записи сотен часов фактических сеансов терапии, исследователи выявили семь отличительных особенностей.
Изучение эмоций
Психодинамические терапевты поощряют пациентов исследовать их полный эмоциональный диапазон-включая противоречивые чувства, чувства, которые их беспокоят или угрожают, и чувства, которые они могут выразить изначально. Практикующий когнитивный терапевт может реагировать на эмоциональные трудности с помощью домашних заданий и рабочих листов или пытаться убедить пациентов в том, что иррациональное мышление исказило их чувства. Психодинамические терапевты, напротив, склонны приглашать пациентов к дальнейшему изучению своих чувств.
Изучение избеганий
Попытки избежать неприятных или угрожающих мыслей и чувств могут быть очевидны, например, когда пациенты пропускают сеансы или замолкают. Они также могут быть тонкими, например, когда люди сосредотачиваются на фактах и событиях, исключая эмоции, или делают акцент на внешних обстоятельствах, а не на своей собственной роли в формировании событий. Психодинамические терапевты поощряют пациентов исследовать, почему и как они избегают того, что вызывает беспокойство.
Выявление повторяющихся паттернов
Иногда люди остро осознают болезненные или саморазрушительные паттерны - например, выбор романтических партнеров, которые недоступны или саботируют себя, когда успех под рукой, - но чувствуют себя неспособными избежать этого. Иногда им нужна помощь, чтобы распознать свои паттерны и психодинамическая терапия создаёт условия для этого.
Обсуждение прошлого опыта
С выявлением повторяющихся паттернов связано признание того, что прошлый опыт влияет на наш опыт настоящего. Исследуя, как ранние переживания окрашивают восприятие настоящего, психодинамические терапевты помогают пациентам освободиться от уз прошлого и жить более полноценной жизнью в настоящем.
Сосредоточенность на отношениях
Психодинамические терапевты знают, что проблемы психического здоровья, как правило, коренятся в проблемных паттернах отношений.
Например, некоторые люди не выражают своих эмоциональных потребностей из-за страха быть отвергнутыми и, следовательно, не могут их удовлетворить -что приводит к к уязвимости на фоне которой формируется депрессия.
Изучение отношений между пациентом и терапевтом
В других видах терапии эмоциональные реакции пациентов на терапевта могут рассматриваться как отвлекающие факторы. В психодинамической терапии, они являются основой работы. Это происходит потому, что привычный образ жизни человека в отношениях неизбежно возникает и в терапевтических отношениях—психодинамические терапевты называют это явление “переносом". "Например, человек, у которого есть проблемы с близостью, может бороться за то, чтобы открыться терапевту, а тот, кто боится отказа, может стремиться быть особенно “хорошим” пациентом. Распознавание переноса дает пациентам уникальную возможность переработать старые паттерны.
Оценка фантазии
В отличие от КПТ, в котором терапевты могут следовать предопределенным смыслам и мотивам, психодинамические терапевты поощряют пациентов свободно говорить о том, что у них на уме. Фантазии, мечты и грезы предоставляют богатый источник информации о своих надеждах, желаниях и страхах. Все успешные методы лечения должны облегчить такие симптомы, как беспокойство или депрессия. Но психодинамическое лечение направлено на большее: оно фокусируется на создании основных психологических сил—таких как способность иметь более полноценные отношения, более эффективно использовать свои способности и решать жизненные проблемы с большей свободой и гибкостью.
Я углубился в исследование, поддерживающее психодинамическую терапию, потому что постоянно сталкивался с пациентами, которых толкали от одного “быстрого лечения” к другому, практически без какой-либо долговременной пользы. По моему опыту, краткие методы лечения, продвигаемые как "эмпирически поддерживаемые", часто терпели неудачу, несмотря на утверждения, что их польза научно доказана. Когнитивно-поведенческие терапевты могут также включать некоторые из семи описанных выше особенностей, но не в такой степени, как психодинамические терапевты. Вместо того, чтобы поощрять пациентов говорить свободно, они могут преподавать упражнения или навыки. Вместо того чтобы углубленно исследовать чувства, они чаще сосредотачиваются на мыслях. Вместо того, чтобы изучать как прошлое и настоящие взаимосвязаны, они с большей вероятностью сфокусированы на текущих событиях. Эти подходы часто не решают коренные проблемы, поэтому пациенты могут временно чувствовать себя лучше, а затем продолжать воспроизводить паттерны, которые вызывают страдания. Когда я готовил свою статью об одном американском психологе, я был поражен тем, насколько убедительными были его научные доказательства в поддержку психодинамической терапии. Одно из самых строгих исследований, описанных в моей статье, было проведено психологом Алланом Аббасом из Университета Далхаузи в Новой Шотландии и опубликовано в 2006 году в престижной библиотеке Кокрейна. Аббас исследовал эффективность психодинамических процедур, которые длились менее 40 сеансов. Его команда собрала результаты 23 рандомизированных контролируемых исследований-тщательно организованных, строгих исследований, таких же которые медицинские исследователи используют для тестирования новых лекарств. В этих исследованиях участвовал 1431 пациент, страдавший от депрессии, тревоги, связанных со стрессом физических недугов и других психологических проблем. Этот вид исследования называется метаанализом, потому что он компилирует результаты многочисленных других исследований. Метаанализ Аббаса обнаружил” размер эффекта " для психодинамической терапии - 0,97. Что это значит? Размер эффекта измеряет соответствие эффекта продолжительности воздействия того или иного метода лечения. Отмечу, что в этом типе исследования, размер влияния 0,2 учтен как небольшим, 0,5- умеренный и 0. 8- большой. Семь других мета-анализов, включая 160 исследований и широкий спектр психических заболеваний, также показали существенные преимущества психодинамической терапии. Эти исследования включали как рандомизированные контролируемые исследования—в которых группы пациентов, получающих лечение, сравниваются с группами, которые его не получают,—так и исследования, в которых оценивались одни и те же пациенты до и после лечения. Напротив, недавний (и довольно репрезентативный) метаанализ 33 строго проведенных исследований когнитивно-поведенческой терапии депрессии и тревоги показал размер эффекта 0,68. Еще более интригующим было то, что метаанализ Аббаса также рассматривал оценки пациентов, проведенные через девять месяцев или более после окончания терапии. Размер эффекта вырос с 0,97 до 1,51. Это поразительно. Фактически, шесть отдельных мета-анализов представили данные из последующих оценок, и все они показали преимущества, которые продолжали расти после окончания лечения. Это постоянное улучшение говорит о том, что психодинамическая терапия приводит в движение психологические процессы, которые приводят к постоянным изменениям.
Психодинамическая терапия - это не терапия секретными ингредиентами и не таблетка, которую вы глотаете, чтобы чувствовать себя лучше; это тонкий и сложный процесс, который отражает уникальные личные качества пациента и терапевта и их взаимодействия. Отношения между терапевтом и пациентом—то, что терапевты называют “рабочим альянсом”—имеют решающее значение для успеха. В нескольких исследованиях, проведенных в 1996 году психологом из Пенсильванского государственного университета Луисом Кастонгуэем и его коллегами, было установлено, что депрессивные пациенты улучшаются в большей степени тогда, когда рабочий альянс силен и когда терапия выводит их на траекторию углубленного самоанализа, который ведет к осознанию ранее бессознательных чувств и смыслов-основного принципа психодинамической терапии. Напротив, попытка изменить негативные мысли-основополагающая особенность КПТ - фактически предсказывала худшие результаты. И в исследовании, которое на момент написания этой статьи было опубликовано в журнале Psychotherapy: Research, Theory, Practice, and Training, ведущие психотерапевты и исследователи объединились, чтобы спросить: Что происходит в терапии, которая помогает или мешает прогрессу? В течение 18-месячного периода пациенты и терапевты по отдельности заполняли карточки после каждого сеанса, описывая незабываемые взаимодействия. По мнению как терапевтов, так и пациентов, наиболее полезными были те вмешательства, которые давали эмоциональное, а не только интеллектуальное прозрение. Особенно следует отметить-учитывая, что в этой области когнитивно-поведенческая терапия - исследование, проведенное в 1990-х годах покойным психологом Энрико Джонсом из Калифорнийского университета в Беркли. Его команда проанализировала записи сотен сеансов терапии, как психодинамических, так и КПТ. Они обнаружили, что чем больше терапевты обращались к основным психодинамическим принципам, таким как устранение избеганий или защитных реакций пациентов, изучение эмоций и фантазий, выявление повторяющихся тем и обсуждение терапевтических отношений, тем больше улучшалось состояние пациентов—как в психодинамической, так и в когнитивно-поведенческой терапии. В отличие от этого, использование базовых методов КПТ, таких как обучение навыкам и стратегиям или назначение домашних заданий, не дало никаких преимуществ. Другими словами, успех КПТ во многом объяснялся тем, что психотерапевты отходили от своего официального плана действий и делали то, что делают психодинамические психотерапевты. В конечном счете, есть основные истины человеческой психологии, которые большинство людей понимают интуитивно. Мы не знаем себя полностью; то, чего мы не знаем, может вызвать страдание; и в самосознании есть польза. Психодинамическая терапия основана на этих истинах и научно продемонстрировала свои преимущества. Пришло время для академических исследователей изучить и своё сопротивление этой очевидной истине.
Copyright Jonathan Shedler. 2010
Published by Scientific American november/December 2010
Www, scientificamerican. Com
Перевёл Б. Фрейдин для проекта psysovet. Ru
Все мои статьи официально размещенные на портале www. psysovet.ru - оригинальные авторские статьи.
При размещении моих статей на сторонних ресурсах, пожалуйста, сохраняйте оригинальное авторство и активную ссылку на проект psysovet.ru