Теоретические проблемы патопсихологии

Мы будем описывать методологию патопсихологии с опорой на основные теоретические положения культурно-исторической концепции Л. С. Выготского. В принципе, это очень популярная в мире парадигма. Ее ключевое понятие – высшие психические функции (далее – ВПФ). Выделяя основные проблемы патопсихологии, мы будем выделять требования к соответствующим методам патопсихологического исследования. Одним из базовых положений культурно-исторической концепции Выготского является тезис о психическом развитии. В качестве источника развития понимается культурно-социальная среда, а все, что связано с организмом лишь задает определенные условия. Основной механизм присвоения человеком культурного опыта – это интериоризация (этот термин задолго до Выготского ввел Пьер Жане из французской социологической школы). Основной особенностью человеческой психики по Выготскому является то, что она развивается в процессе передачи/усвоения культурного опыта человечества. Психические функции приобретают характер ВПФ со своими признаками:

• По своему строению ВПФ являются опосредствованными т. Н. Психологическими орудиями (культурные средства, «стимулы- средства»);
• По своему происхождению ВПФ являются социальными – т. е. Они возникают только в человеческом обществе в процессе его культурно- исторического развития;
• По своему механизму управления ВПФ являются произвольными – т. е. Использование психологических орудий дает человеку возможность активно управлять психическими функциями;

ВПФ – это всегда система функций: они существуют в тесной связи друг с другом, а не по отдельности. Что здесь важно для отечественной патопсихологии: здесь прослеживается сильное влияние экспериментальной традиции немецкой психологической школы (что не удивительно, если вспомнить, у кого училась Зейгарник). Общие закономерности, присущие формированию психики в норме, действуют и в том случае, когда имеет место патологическое развитие. При этом патология начинает вылезать только в особых обстоятельствах, связанных с дефицитарными условиями. Исходя из этих положений, можно следующим образом сформулировать 1-ю теоретическую проблему патопсихологического исследования: изучение условий и механизмов формирования сложных психопатологических явлений. Прежде, чем анализировать условия, факторы и механизмы формирования таких явлений, сначала необходимо проанализировать их структуру. Классический пример: исследования формирования галлюцинаций. Галлюцинация есть восприятие без объекта (хотя строго говоря, это не совсем так, ибо на подпороговом уровне обычно все же есть какая-то ассоциативная связь). В. М. Бехтерев проводил классический эксперимент с метрономом: пациент с прошлым опытом галлюциноза помещался в одну комнату, а тикающий метроном – в другую. При перемещении метронома у больного возникали образы ошибочных восприятий, причем именно в той части пространства, в которой тикал метроном. В дальнейшем С. Я. Рубинштейн повторила этот эксперимент в более жестких экспериментальных условиях. Здесь было уже несколько групп испытуемых с опытом галлюциноза (в т. Ч. Больные шизофренией, возбудимые психопаты, пациенты с реактивными психотическими эпизодами, а также больные алкогольным делирием). Здесь важно обратить внимание на то, чем алкогольный галлюциноз отличается от шизофренического: у алкоголиков в основном возникают зрительные образы, тогда как шизофреники чаще всего сталкиваются с псевдогаллюцинациями (которые, в отличие от истинных галлюцинаций, обычно возникают в пределах субъективного пространства – например, в пределах собственного тела больного). На момент проведения эксперимента Рубинштейн все испытуемые уже не испытывали галлюцинаций. Их помещали в изолированную комнату с искусственным затемнением и давали установку «сидеть и слушать». Далее им предъявлялись звуковые стимулы двух видов:

• Неопределенные (шуршание бумаги, шелест листвы, капающий кран);
• Понятные предметные звуки и человеческая речь.

Результаты оказались следующими. Ни у одного из здоровых людей, принявших участие в исследовании не возникли галлюцинаторные образы. Что же касается больных, то у шизофреников возникали слуховые галлюцинации, а у алкоголиков – зрительные. Причем все галлюцинации возникали в той части пространства, где располагался источник звука. По результатам этого исследования были сделаны выводы, близкие к выводам, к которым в свое время пришел и Бехтерев, а именно:

• Галлюцинации есть искаженное восприятие реально существующего подпорогового раздражителя;
• Для возникновения галлюцинаций необходим особый настрой больного – а именно установка на прислушивание.

Следующее после галлюцинаций сложное психопатологическое явление, вызывающее пристальное внимание психологов – бред. Бред – это ложные суждения, не поддающиеся коррекции. Бред как психопатологический феномен встречается достаточно часто. Считается, что если речь идет о «дебюте» психоза, то увидеть бредовую конструкцию не так просто, ибо суждения больного на первый взгляд выглядят достаточно логично. И лишь произведя определенные логические соотношения, специалист может обнаружить, что «клиент», в общем- то, бредит. Бредовые высказывания достаточно сложно спровоцировать в экспериментальных условиях – обычно бред или есть, или его нет совсем. Тем не менее, типичные бредовые переживания чаще всего отражают актуальный социокультурный контекст (e. G. В эру покорения космоса был популярен всевозможный «инопланетный» бред). В этом смысле бредовые идеи идут в ногу с самыми актуальными достижениями научно-технического прогресса. По своей общей фабуле и контексту бред всегда социален. Исходя из необходимости решения такого типа задач и теоретических проблем вырисовывается следующее требование к патопсихологическому методу: метод должен создавать условия, провоцирующие возникновение сложных психопатологических явлений (т. Е. Создавать ситуацию провокации с возможностью варьирования условий и контроля изменений). Следующий (2-й) тезис является скорее общепсихологическим, но имеет и клинико-психологические акценты: это классический тезис о том, что распад психики не есть негатив ее развития. В классическом виде он затрагивается в дискуссии Выготского с К. Леви-Строссом. Суть позиции Выготского: в процессе распада психической деятельности формируется новое по психологическим характеристикам качество, а соответственно – распад ≠ негатив. Дементный больной не идентичен маленькому ребенку по своим особенностям психической деятельности (даже если чисто внешняя картина кажется весьма похожей). Ключевое различие между ними заключается в том, что у дементного больного никогда не будет такой опции как зона ближайшего развития. Ребенку можно задать ЗБР, поставив его в определенные условия, тогда как у дементных больных эта способность к получению новых знаний оказывается утраченной. В структуре дефектов при распаде психики всегда будут оставаться «островки» сохраненных знаний – тотального уничтожения всего и вся не происходит никогда. При патологии, в ситуации распада, будет формироваться клиническая картина с признаками сохранных и разрушенных звеньев, но без каких бы то ни было признаков способностей к научению. Таким образом, мы можем сформулировать 2-ю проблему патопсихологического исследования: изучение новой патологической структуры психической деятельности, а также закономерностей функционирования этой структуры. А значит, следующее требование к методу можно сформулировать так: метод должен давать возможность увидеть различие между распадающейся и формирующейся психикой. Соответственно, хороший метод должен не только фиксировать какие-то количественные параметры и показатели, но также давать возможность качественно описывать структуру нарушения психической деятельности у конкретного больного (отсюда же вся любовь клинических психологов к всевозможным case study). 3-й теоретический тезис Л. С. Выготского заключается в том, что ВПФ и психика человека имеют сложный системный характер, а соответственно – формирующийся дефект тоже имеет сложное системное строение и охватывает все стороны психической деятельности субъекта. В структуре формирующегося дефекта существуют не только признаки нарушений – там есть «островки» сохранной деятельности и даже признаки компенсации в виде определенной адаптационной активности. Значение имеет не только и не столько дефект сам по себе, сколько создаваемая им позиция социальной неполноценности индивида (сам Выготский называет это «социальным вывихом в развитии»). В результате всегда возникает определенная система отношений со стороны других людей. Исходя из этого, можно сформулировать 3-ю теоретическую проблему патопсихологии:  анализ новой социальной позиции больного и ее развития в условиях дефекта. Соответствующее требование к методу можно обозначить так: метод должен давать возможность отделить то, что в структуре возникающего дефекта является признаками распада психической деятельности от того, что является «островками» сохранных психических функций, и того, что возникает как компенсаторная реакция на наличие дефекта. Очень важно уметь вычленять в составе дефекта симптоматику разного рода. 4-й тезис Выготского, частично перекликающийся с предыдущим, звучит так: помимо того, что структура дефекта сложна с точки зрения того, что она включает в себя признаки нарушения, сохранности и компенсаторной активности, в ней также можно выделить первичные и вторичные симптомы. Первичные симптомы кардинально отличаются от всех прочих тем, что они наиболее близки основной патологической причине/фактору и непосредственнее всего обоснованы этой причиной/фактором. Чем ближе симптом к основной причине нарушения, тем в большей степени он будет являться наиболее стойким. И чем выше степень N-ичности симптома (вторичность, третичность, etc), тем в большей степени наиболее отдаленные от исходной причины симптомы будут подвержены коррекции (e. G. Фантомные боли можно убрать гипнозом). Из 4-го тезиса Выготского логично вытекает 4-я проблема патопсихологии: изучение структуры и механизмов формирования синдрома. Соответственно, метод должен давать возможность разделять первичные и вторичные симптомы. Здесь можно говорить о целой системе методологических требований, которая сводится к такому емкому понятию как синдромный анализ. ЧТО В ИТОГЕ:

• Метод патопсихологии должен создавать условия, провоцирующие возникновение сложных психопатологических явлений и позволять варьировать эти условия (в т. Ч. Варьировать психическое состояние больного – в ряде случаях очень важно исследовать больных в разных состояниях (замечено, что в маниакальных состояниях больные обладают яркой способностью к построению сложных ассоциативных цепочек за ограниченный период времени. А шизофреники благодаря способности хорошо рифмовать слова часто обнаруживают завидные мнемические способности. Хотя обычно больных не исследуют в состоянии острого психоза), например на фоне проводимого лечения и без оного);
• Метод патопсихологии должен давать возможность увидеть различие между распадающейся и формирующейся психикой (важно понять не только то, каков больной сейчас, но и то, каким он был до болезни – при этом нужно учитывать всевозможные «сезонные» колебания);
• Метод патопсихологии должен давать возможность отделить то, что в структуре возникающего дефекта является признаками распада психической деятельности от того, что является «островками» сохранных психических функций, и того, что возникает как компенсаторная реакция на наличие дефекта;
• Метод патопсихологии должен давать возможность разделять первичные и вторичные симптомы.

Важно помнить, что эксперимент не является единственным методом – еще применяют биографический метод, беседу, анализ поведения, наблюдение etc.