Требования к составлению итогового заключения

По результатам общения с пациентом всегда должен писаться какой-то документ. Классическое патопсихологическое заключение – это документ, который пишется для истории болезни, куда и вклеивается. Есть определенные требования, как к структуре этого заключения, так и к форме самого психологического диагноза. «Текстовка» заключения состоит из трех частей:

• Здесь отражаются жалобы больного, общее впечатление врача о пациенте. Здесь же прописываются все имеющиеся о пациенте данные, за исключением данных, полученных экспериментальным методом (это пойдет во 2-ю часть).
• Сюда включается описание особенностей познавательных процессов пациента и его эмоционально-личностных характеристик – это данные, которые получают в ходе специального экспериментально- психологического обследования. Это может быть информация об особенностях памяти, внимания, мышления, восприятия, данные о специфике эмоционального реагирования (способность к контролю). В отличие от нейропсихологического заключения, где используется более стандартная схема, в патопсихологическом заключении в первую очередь описываются те психические функции, которые нарушены в наибольшей степени. Никогда не надо писать заключение по методикам – надо писать четко по психическим процессам («исследования памяти показало... »; «по результатам исследования процессов внимания выявлено... »). При этом свои умозаключения необходимо подкреплять примерами, полученными в ходе исследования больного. Если у него есть проблемы с запоминанием слов, то нужно указать, как и какой тест он вам завалил, при этом нужно описать тот стимульный материал, который вы ему предъявляли. В патопсихологическом заключении не должно быть никаких голословных утверждений. Те же правила действуют при описании эмоционально-личностных особенностей. Вторая часть заключения, как правило, самая объемная.
• Это резюме по итогам патопсихологического исследования. Оно должно включать в себя описание структуры патопсихологического синдрома и особенностей психической деятельности у конкретного пациента. Все что касается синдрома и синдромного анализа работает по аналогии с нейропсихологией, но нужно иметь в виду более сложный характер самих патопсихологических синдромов. В самом общем виде логику синдромного анализа при работе с душевнобольными можно проследить по работе Л. С. Выготского «Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства», в которой он формулирует этапы педологической диагностики:

• ЭТАП СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА. Симптомы – это признаки нарушений, которые должны быть выявлены и описаны;
• ЭТАП СИНДРОМОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА. Синдром в понимании Выготского и Лурии – это неслучайный набор симптомов, связанный с ведущим фактором. Сами эти симптомы могут быть выстроены в логичную каузальную последовательность;
• ПОСТАНОВКА ПРИЧИННОГО (ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО) ДИАГНОЗА. На этом этапе, помимо установления причинно-следственных связей в структуре синдрома, крайне важны причины и факторы, действие которых приводит к наличию того или иного синдрома;
• ЭТАП ТИПОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ. Это – диагностика типа психического развития. Актуально как для детей, так и для взрослых, несмотря на то, что работа Выготского изначально писалась на материале исследований психики детей. Поставить типологический диагноз – значит соотнести выявленный у пациента набор симптомов с известными и уже описанными синдромами. Только после этого возможен переход к следующему этапу;
• ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП – предполагает составление прогноза развития: что будет с пациентом дальше – нарастание дефекта либо более-менее успешная компенсация? Здесь прописываются разные «развилки» дальнейшей динамики состояния больного в привязке к возможным внешним условиям. На выходе должно получиться «древо решений», учитывающее вероятные сценарии;
• РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ. Рекомендации составляются исходя из предполагаемого сценария, по которому пойдет дальнейшее развитие состояния больного. Это могут быть рекомендации к обучению, к присвоению какой-то группы инвалидности etc. Рекомендации даются по итогам всесторонней диагностики.

Термин «психодиагностика» ввел Герман Роршах в 1936 году. Существует множество разных видов диагностики. Диагностика познавательных процессов и диагностика посредством проективных методик – это абсолютно разные виды диагностики, предполагающие очень разный тип контакта с клиентом или пациентом. Сочетать эти 2 вида психологических техник не рекомендуется. Столь же бесполезно пытаться демонстрировать эффективность проективной методики в группе – здесь клиент и диагност должны работать тет-а-тет.

Клинический психолог, работающий с больными, в идеале должен обладать следующими качествами:

• Квалификация. Важно четко знать инструкции. Незнание инструкций = признак непрофессионализма. Инструкции должны звучать точно и ясно, дабы быть понятными пациенту.
• Человеческие качества: эмоциональная сензитивность и соблюдение общечеловеческих моральных принципов – это очень важно. Больные это ценят. Классическая фраза по теме: «Я не вам сочувствую, я с вами сочувствую». Одни пациенты могут быть субъективно более приятны, другие менее приятны – но это тоже к пункту квалификации: это наша работа.

Это – лишь 2 основных аспекта, но по факту требования почти бесконечны. Понятие квалификации предполагает постоянную работу над собой и постоянное обучение. Любая работа психотерапевта уникальна тем, что мы работаем своей нервной и психической структурой как некоторым рабочим органом, который нужно постоянно поддерживать – иначе неизбежно выгорание и будет плохо всем – вам, вашей семье, вашим клиентам. «Выгоревший» психотерапевт не просто бесполезен в плане функционала – он тупо вреден. Обязательна личностная рефлексия – это качество необходимо тренировать. Более того – нельзя заниматься психотерапией не супервизируясь и не проходя собственную психотерапию. Важно уметь дозировать работу с отдыхом и правильно организовывать личную и профессиональную жизнь. Это все относится к квалификации. Психолог должен быть таким, чтобы к нему хотелось пойти. Пациент всегда диагностирует психологов. Уходя от нас, пациент должен уйти в таком состоянии, чтобы он захотел прийти к нам еще раз и не сделал ничего этакого с собой или своим окружением. Но надо уметь дистанцироваться от пациентов, например, эпилептики всегда хотят общаться – и это утомляет. Также надо четко понимать, что никто никогда не может вылечить всего, напр. Нельзя избавить терминального больного от его страданий.
Эмоциональное выгорание – это совокупность симптомов, которая часто описывается у представителей «помогающих профессий» (врачи, учителя, психолог). Оно включает в себя несколько признаков:

• собственная невротизация (тревога, возбуждение),
• обезличенное отношение к клиенту (излишний цинизм в отношении клиента);
• другая крайность – растворение в проблемах клиента.
• Еще один плохой вариант – «качели» от одного полюса к другому. Встречается т. Н. Редукция личных достижений – уход в позицию «я полное ничтожество, все что я делаю – плохо и бессмысленно, я не могу достаточно хорошо помогать людям, я их лечу, а они не лечатся, и причины во мне». Эмоциональное благополучие психотерапевта крайне важно не только для него и его семьи, но и для его клиентов/пациентов