Основные феномены нарушений мышления при шизофрении

ОПЕРАЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ

1. Снижение уровня доступных обобщений
Это неспособность к сравнению, анализу и обобщению при работе со сложными понятиями. Все, что касается снижения уровня доступных обобщений, достаточно легко поддается диагностике. Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях.
Оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментальных заданий больные не в состоянии отобрать те из признаков, которые наиболее полно раскрывают обсуждаемые понятия. Здесь важно помнить о том, что для больных шизофренией в принципе не характерно снижение уровня доступных обобщений (особенно на начальных стадиях развития дефекта). Соответственно, признаки снижения уровня доступных обобщений чаще всего будут проявляться либо у больных шизофренией в случае приема нейролептиков, либо у пациентов с олигофреническим типом расстройства.

При применении вышеописанных методик снижение уровня доступных обобщений будет проявляться в следующем:

• методика «классификация предметов»: Формируя группы карточек, больные ориентируются на более простые признаки. Есть проблемы с формированием групп по абстрактным признакам. В тяжелых случаях больные не могут усвоить инструкцию к заданию. Пациенты со снижением уровня доступных обобщений будут испытывать сложности с называнием сформированных групп;
• методика «исключение предметов»: Исключение предметов по странным и несущественным признакам («потому что здесь нет стекла»). Справляются только с простыми карточками (напр. Где изображены 3 растения и кот). Проблемы с называнием групп;
• методика пиктограмм: Всюду будет превалировать конкретика, а в грубом варианте будут проявляться конкретно-ситуационные сочетания, когда в качестве группы воспроизводится какой-то индивидуальный опыт («пришел я с работы, снял обувь, поставил в шкаф, потом пошел на кухню и взял кастрюлю, положил туда морковь, потом лег на диван, достал книжку... »). Чем более лаконичен и абстрактен рисунок, тем ниже вероятность наличия у пациента сниженного уровня доступных обобщений – и наоборот.

2. Искажение процесса обобщения
В некоторых учебниках Зейгарник встречается фраза о том, что искажение процесса обобщения – это антипод снижения обобщений. На самом деле, это не вполне так – это не антиподы, а скорее характеристики разного класса явлений. Все что касается снижения уровня обобщений – это скорее количественные характеристики, тогда как искажение процесса обобщения предполагает качественные характеристики. В самом общем виде больные с «чистыми» признаками искажения процесса обобщения не испытывают когнитивных сложностей при решении задач – они с легкостью оперируют сложными признаками. Как правило, для больных с признаками искажения процесса обобщения не характерны признаки снижения уровня доступных обобщений, а основные мыслительные операции им доступны, однако осуществляются они качественно иначе, нежели в норме. При построении обобщений такие больные опираются не на существенные, а на латентные признаки предметов и явлений.

ЛАТЕНТНЫЙ ПРИЗНАК – это признак, который, несомненно, присущ данному предмету или явлению, но при этом не раскрывает его предметную сущность.

В отличие от конкретных признаков, отличающихся простотой, латентные часто представляются вычурными. Пример использования латентного признака: даем больному карточку «птица-бабочка-жук-самолет», а тот исключает жука и объясняет это тем, что это – единственная ч/б картинка на данной карточке. Более мягкие варианты: образование групп по принципу «летает-не летает», «съедобное-несъедобное». Есть нюансы при применении методики пиктограмм: здесь для решения задачи субъект должен обладать способностью соотносить смысловую зону понятия, которое мы просим его запомнить, со смысловой зоной понятия, которое выбирается им в качестве опосредующего символа. Легко решаемой эта задача будет тогда, когда смысловые зоны этих двух понятий будут максимально близкими.

Однако в случае с абстрактными понятиями задача ощутимо усложняется (как изобразить понятие «развитие»? Без метафор – да никак). К категории латентных признаков всегда относятся признаки по фонетическому созвучию, которые хорошо проявляются при применении методики пиктограмм (для запоминания слова «печаль» рисуют печать, для запоминания слова «сомнение» изображают сома, а для запоминания слова «мука» – мешок муки).

ДИНАМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Этот аспект пока пропускаем, т. К. Его нарушения не характерны для шизофрении. Такие нарушения встречаются у больных эпилепсией и пациентов с диффузными органическими поражениями центральной нервной системы. Этот аспект будет разобран чуть позже, применимо к рассмотрению «органики». Вообще говоря, и инертность, и лабильность мышления, и ускорение ассоциативного процесса могут встречаться у больных шизофренией – однако это не будет специфическим проявлением особенностей мышления по шизофреническому типу. Иными словами, нарушения динамического аспекта мышления для больных шизофренией в целом неспецифичны: они могут иметь место, но на основании их наличия не делают никаких диагностических выводов.

МОТИВАЦИОННО-ЛИЧНОСТНЫЙ АСПЕКТ
Ситуация диагностики в клинике должна однозначно интерпретироваться пациентом как ситуация экспертизы – он должен быть заинтересован в своей судьбе. Если мы этого не наблюдаем, то это можно считать признаком определенных мотивационных проблем или проблем с целеполаганием. При шизофрении эта специфическая окраска отсутствует, что является проявлением апато-абулических расстройств. В грубых случаях у больных наблюдается апатия как бесчувствие, в более мягких вариантах – апатия как нарушение мотивации. На патопсихологическую экспертизу обычно отправляют вторых, потому как с первыми и без экспертов все ясно. При исследовании мышления апато-абулические нюансы проявляются как разноплановость суждений, резонерство и нарушения критичности к себе и своей деятельности.

1. Разноплановость суждений
Суждения больного становятся внутренне противоречивыми, а сам больной нечувствителен к наличию этих логических противоречий. Это происходит потому, что при построении своих суждений такой больной исходит одновременно из нескольких целей. Таким образом, за разноплановостью всегда стоит дефект целеполагания. Отсюда и само слово «разноплановость» – у больного одновременно существуют несколько планов решения одной и той же задачи, причем отдельные из этих планов оказываются совершенно не связанными друг с другом. В норме эти планы упорядочены и соподчинены друг другу, а здоровый человек при классификации предметов опирается на признаки, раскрывающие их предметную сущность. В идеале это должны быть признаки одного уровня. А при разноплановости всего этого нет, вместо этого – чехарда решений. Зачастую даже обладая очень высоким уровнем доступных обобщений и проявляя креативность, такие больные испытывают затруднения с реализацией простых бытовых решений, что логично выражается в их непродуктивности в обыденной жизни.

Разноплановость суждений может иметь разную степень выраженности. Наиболее грубо разноплановость проявляется в виде «разорванности мышления», когда речь пациента может приобретать чуть ли не вид «словесного салата» (e.g. Начало фразы про одно, середина про другое, конец про третье). «Классическую» разноплановость в речи пациента просто так не увидеть – нужно специальное исследование, направленное на разворачивание мыслительного процесса во времени. Нельзя делать выводы по тому, как пациент решает одну конкретную задачу – для точного выявления нарушений мотивации нужно проанализировать то, как он справляется с несколькими задачами. В этой связи лучше всего выявлять разноплановость посредством сопоставления результатов применения разных методик и того, насколько качественно больной выполнил разные задания.

При этом надо учитывать и динамический аспект в части возможных колебаний работоспособности больного. Если этот фактор учтен, а результаты выполнения заданий все равно «плавают» – можно говорить о нарушении целеполагания. Совсем легкая форма разноплановости известна как «соскальзывание на побочные ассоциации». О наличии «соскальзываний» можно говорить в том случае, когда потеря цели носит кратковременный характер и при помощи пациенту в структурации его деятельности он способен актуализировать верные признаки и выдать правильное решение задачи. Здесь тоже необходимо исключать возможное влияние динамического аспекта, как и в случае со средней («классической») степенью выраженности.

При применении диагностических методик разноплановость суждений больного будет проявляться следующим образом:

• методика «классификация предметов»: у больных на одном этапе классификации сосуществуют «сниженные», искаженные и адекватные решения;
• методика «исключение предметов»: больной может предлагать разные варианты решения в пределах одной задачи и в итоге запутаться. Могут последовательно актуализироваться то конкретные, то искаженные, то адекватные признаки, но при этом актуализация признаков разного типа не сопряжена с объективной сложностью решения задачи (более сложные карточки обычно решаются правильно, а более простые решаются с опорой на латентные и субъективно значимые признаки); методика пиктограмм: здесь тоже возможна множественность решений – для запоминания одного слова испытуемый может предлагать сразу несколько последовательных символов.

2. Резонѐрство
В. А. Гиляровский определял резонерство как склонность к бесплодному мудрствованию, не приводящую к реальному интеллектуальному продукту. Каждый здоровый человек хотя бы раз грешил этим делом. Типичный пример нормативного резонерства – ответ «плавающего» студента на экзамене. Если здоровый человек прибегает к резонерству – это значит, что он попал в сложную ситуацию. В норме резонерские высказывания носят компенсаторный характер. В целом за резонерскими высказываниями стоит потеря цели высказывания. В самих же высказываниях хорошо проявляется специфика мышления и общего психического склада больного. При шизофрении резонерство не сопряжено с реальной сложностью поставленной перед пациентом задачи, более того – часто оно появляется вообще на пустом месте. При этом всегда присутствует некий специфический интонационный пафос, но этот пафос не соответствует простоте рассматриваемой ситуации. При всей своей претенциозности шизофреническое резонерство является довольно монотонным и спокойным (апато-абулический эффект). Исключением являются случаи, когда тема рассуждения является для пациента субъективно значимой. Шизофреническое резонерство имеет монологический характер – больной не прислушивается к мнению собеседника, а просто вещает то, что вещает. У больных эпилепсией и лиц с органическими поражениями ЦНС тоже встречается резонерство, но там оно имеет свою особую специфику (у эпилептиков – «морализаторское», у лиц с «органикой» – комментирующее»).

3. Нарушения критичности
Для оценки критичности используется проба Эбингауза – это особый текст с пропусками слов, которые предлагается заполнить пациенту таким образом, чтобы на выходе получился понятный, логический и последовательный текст. Испытуемый заполняет пропуски, после чего ему предлагают прочитать получившийся текст и увидеть логические противоречия, а затем самостоятельно исправить эти противоречия. Оценка критичности начинается с наблюдения за тем, сколь продуктивно больной справляется с исправлением ошибок. При этом нужно быть уверенным в том, что клиент не является когнитивно сниженным. Если больной не вносит исправления сам, экспериментатор должен сделать это за него и указать на противоречия пациенту. Критичность – это качественное понятие, и пока никто не озаботился тем, чтобы хоть как-то ее проградуировать.

Выделяют 3 вида критичности:

• критичность к наличию у себя психопатологической симптоматики;
• личностная критичность (самый сложный вид);
• критичность к эффективности и результативности своей деятельности в экспериментальной ситуации (единственный вид критичности, который имеет отношение к феномену мышления).

Поскольку в идеале пациент должен быть заинтересованным в своей собственной судьбе, он не должен реагировать на замечание экспериментатора о нестыковках в его тексте в стиле «что воля, что неволя, все равно». ©

Далеко не всегда и не у всех пациентов будет встречаться весь описанный комплекс особенностей мышления. Однако в целом они встречаются довольно часто, а их наличие дает право выносить дифференциально-диагностические суждения. Когда пациент впервые попадает в поле зрения специалиста в связи с нарушениями поведения и адаптации, этот комплекс у него, скорее всего уже есть. Когда больной начинает лечиться, то описанная вычурность и «красота» мышления со временем сходит на нет. Почему это происходит – сказать достаточно сложно, но со временем обычно появляются признаки органических нарушений, а искажения обобщений сменяются снижением.

Однако это не будет тотальным снижением – снизится общий уровень больного, но его способность к актуализации латентных признаков сохранится, хотя и в несколько упрощенной форме. Даже в пределах сниженного уровня доступных обобщений такой больной все равно будет демонстрировать признаки искажения. Таким образом, при глубоком шизофреническом расстройстве на первый план выступают признаки органического дефекта со снижением уровня доступных обобщений и инертностью.