В этой части будут рассмотрены психологические особенности больных, страдающих разными заболеваниями – шизофренией, эпилепсией.
Шизофрения
Сам термин «шизофрения» в переводе с греческого дословно означает «расщепление души».
ШИЗОФРЕНИЯ – это проградиентное (с тенденцией к нарастанию) заболевание, характеризующееся утратой единства психики с быстро или медленно нарастающим дефектом (в т. Ч. Дефектом личности) и разнообразными продуктивными психопатологическими симптомами.
Сам термин «шизофрения» достаточно «молодой» – его ввел в 1911 году Ойген Блѐйлер, автор известного труда по аутистическому мышлению. По мнению Блѐйлера, аутистическое мышление встречается не только у душевнобольных, но и у абсолютно здоровых людей, находящихся в специфических состояниях и условиях. Соответственно, непроходимых границ между качествами этих состояний нет, а значит, логично предположить, что в ряде случаев при наличии шизофрении возможен благоприятный исход (причем иногда это возможно вообще без лечения).
Первым это предположение допустил именно Блѐйлер. Это, по большей части, применимо к малопроградиентной или неврозоподобной шизофрении, в отношении которой справедлив т. Н. «закон одной трети» – когда одна треть пациентов пребывает в своем состоянии стабильно и относительно долго, другая треть будет обнаруживать тенденцию к проградиентности, а оставшиеся пациенты могут «отделаться легким испугом». Кроме того, Блѐйлер выделил «четыре шизофренических «А»:
- Ассоциация (специфика ассоциативного процесса);
- Апатия (дословно – бесчувствие);
- Абулия (дословно – безволие, отсутствие мотивационных тенденций);
- Аутизм (обращенность на себя).
Вплоть до 1896 года отдельные типы шизофренических психозов описывались как отдельные заболевания, и лишь в этом году Эмиль Крепелин на основе наличия основных признаков и специфики их сочетания сделал вывод о том, что шизофрения все-таки является единым заболеванием.
Формы шизофрении
- ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ – это классическая форма расстройства. Слово «паранойя» дословно означает «бред». Соответственно, параноидная шизофрения предполагает в качестве важного диагностического признака именно наличие бреда. Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении, причем ее развитие наиболее вероятно в том случае, если заболевание дает о себе знать в возрасте от 20 до 30 лет. Бред при параноидной шизофрении принимает вычурные формы, а его варианты могут быть разными. Помимо бреда, для параноидной шизофрении характерны галлюцинации (в т. Ч. Галлюцинации по типу псевдогаллюциноза и слуховые галлюцинации). Псевдогаллюцинации – это галлюцинаторные образы, которые локализуются в пределах субъективного пространства больного. Зрительный галлюциноз при параноидной шизофрении также возможен, но в этом случае фигуры видятся «внутренним взором». Вербальный галлюциноз без зрительного здесь бывает достаточно часто, а зрительный без вербального – достаточно редко. Универсально «плохим» в прогностическом плане симптомом считаются обонятельные галлюцинации. Именно для параноидной шизофрении характерен синдром Кандинского- Клерамбо (сочетание психических автоматизмов (это ощущение звучания собственных мыслей («токисты» слушают мои мысли, мой внутренний мир мне не принадлежит»), псевдогаллюцинаций и бреда воздействия). Здесь же – симптом утраты произвольности мышления (появление ощущения «сделанных» мыслей и движений, которые как бы вкладываются в голову больного извне).
- КАТАТОНИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. Само слово «кататония» дословно означает «распластанный тонус». Среди симптомов – «восковая гибкость» (в крайних случаях больного можно буквально завязать в узел и оставить в такой позе на пару суток) и кататонический ступор (проявляется в том, что больной принимает позу эмбриона и отказывается от приема пищи, при этом все признаки проявления человеческой жизнедеятельности сведены к минимуму. В таком состоянии пациент может находиться довольно долго (в тяжелых случаях – более месяца). Фактически, увидеть сегодня кататоническую шизофрению в чистом, «классическом» виде почти невозможно, ибо с тех пор как появились нейролептики, врачи научились достаточно быстро снимать кататонические проявления. Кроме того, хорошо известно явление кататонического возбуждения, которое проявляется в немотивированной и интенсивной агрессии (пациент может крушить все что попадается под руку). Как правило, такое состояние сочетается с мутизмом (речь либо отсутствует вообще, либо состоит из однотипных повторяющихся фраз). Это очень яркое состояние с феноменологической точки зрения, однако в таком состоянии пациенты могут быть опасны для окружающих. Их сознание в состоянии возбуждения нарушено, в т. Ч. Могут наблюдаться эпизоды галлюциноза и бреда. После выхода из состояния кататонического возбуждения пациенты могут вспоминать только свои галлюцинаторные переживания, тогда как реальных событий они не помнят.
- ГЕБОИДНАЯ (ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ. Название восходит к имени греческой богини юности, т. к. Это – юношеская шизофрения. Заболевают этой формой шизофрении обычно молодые люди до 20 лет. По DSM именуется «дезорганизованной шизофренией». Больные нелепы, дурашливы, кривляются и хохочут, а их поведение выглядит карикатурно-детским. Временами возможны вспышки двигательного возбуждения. Больные часто бывают неопрятными и нечистоплотными. Это очень «плохая» форма шизофрении с прогностической точки зрения. Цельная бредовая система – это всегда «лучше», чем обрывки отдельных бредовых систем (ибо систематизированный бред – это, как минимум, показатель «свежести» дефекта). В случае с гебоидной шизофренией нарастание дефекта происходит быстро, а бредовые системы достаточно скоро сменяются несистематизированным бредом. Заканчивается все быстрым нарастанием признаков когнитивного снижения в течение 1-2 лет.
- НЕПРЕРЫВНО ТЕКУЩАЯ /ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ/ ШИЗОФРЕНИЯ (она же «ПРОСТАЯ ШИЗОФРЕНИЯ» по DSM). Здесь блѐйлеровские «четыре А» выступают как основные проявления – это тот самый апато-абулический синдром, который начинает нарастать постепенно. Наличие бреда и галлюцинаций здесь совершенно не обязательно, что осложняет диагностику. По этой же причине недостаточно чувствительные родственники больного могут подолгу не обращать внимания на изменения в его поведении (даже если он бросил работу, порвал с друзьями, сутками лежит в кровати и подчеркнуто холодно относится к близким родственникам). Другой симптом – нарастание нарушений мышления.
Это основные формы шизофрении. Прочие формы считаются «особыми формами», которые даже не всегда определяются как шизофренические расстройства. Это всевозможные неврозоподобные расстройства, для которых характерны чувство тревоги, астенические проявления, проблемы с образом «Я» (самоотношение, самооценка, самосознание). Часто это встречается как анорексический синдром. Классическая анорексия в большей степени характерна для женской части популяции и выражается в хроническом недовольстве своим внешним видом.
Если это происходит с мужчинами, то все еще печальнее. Анорексия всегда предполагает диету, причем аргументация больного в ее пользу может быть более чем странной (больной отказывает себе в еде, поскольку надеется, что диета поможет ему исправить форму носа). В целом за анорексией стоит достаточно глобальное искажение образа физического «Я» и представлений о себе.
В этой связи часто используются такие диагностические приемы как рисование или описание больным своего отражения в разных кривых зеркалах. «Классический» аноректик всегда считает себя безобразно толстым, даже если в реале он весит 40 кг. Что характерно, изображая себя на рисунках, больные нервной анорексией чаще всего прибавляют себе килограммов. Часто у такого больного наблюдается последовательная смена концепций похудения (сначала ему не нравится одна часть тела, потом другая, потом больному кажется, что его тело плохо пахнет) – это должно настораживать диагноста.
По данным отечественной статистики, частота заболеваемости шизофренией составляет порядка 2 чел. /1000. Зарубежная статистика, публикуемая ВОЗ, содержит более грустные цифры, но это можно объяснить тем, что в нашей культуре граждане идут к психиатру лишь в самом крайнем случае.
Нельзя увидеть у пациента патопсихологический синдром в законченном виде – всегда видны только отдельные симптомы/проявления, а любой синдром – это уже результат анализа и интерпретации наблюдаемой симптоматики.