24 мар. 2018
1477
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОГРАНИЧНО ОРГАНИЗОВАННЫМ КЛИЕНТАМ
... Не техники делают живописца живописцем, а способность
Видеть и выражать то, что видится главным.
Э. Ван Дорцен
Для того чтобы оказывать качественную помощь людям с пограничной организацией, необходимо прежде всего исследовать и проработать собственные пограничные области в психике. Иначе как посредством собственной качественной и долгосрочной терапии сделать это не получится. Долгосрочной — потому что если вы погранично-организованный терапевт, то за короткое время вы себя не подлечите и не подсоберете, а если у вас присутствуют лишь пограничные модели и реакции, то в краткосрочной терапии вы с ними и не встретитесь, а значит, не сможете проработать. Поэтому основное правило остается тем же: хочешь помогать другим, сначала разберись в себе, исследуй, осознай, проработай, присвой. Без собственной психотерапии никакой долгосрочной помощи пограничному клиенту у вас не получится, даже если вы тщательно изучили всю теорию и прочитали много умных и правильных книг.
Это не означает, что вы не сможете оказать ему психологическую помощь. Дать грамотную консультацию, помочь разобраться с какой-то проблемой, снять горячий симптом вы скорее всего при наличии определенных навыков сможете, но долгосрочная терапия «пограничника» без собственной терапии невозможна, поскольку по мере развития ваших отношений и погружения в его историю «пограничник» волей-неволей будет атаковать вас в самые болезненные ваши зоны. И в этом случае вы будете либо плавно огибать все сложные моменты, возникающие между вами, не попадая в зоны, важные для проработки, либо выпадать из терапевтической позиции, что будет не только снижать вашу эффективность, но и разрушать ваш альянс с клиентом.
При попадании в пограничные области, — как ваши собственные, так и ваших клиентов, — без проработки вы будете испытывать сложности. Если вы окажетесь слишком открытым, то наверняка будете выбиты из терапевтической позиции и отреагируете нетерапевтично, а возможно, агрессивно или болезненно для обеих сторон. Если будете слишком закрытым для реакций, то не сможете обеспечить «пограничнику» качественное присутствие, и он не будет ощущать себя в достаточной безопасности, чтобы доверять вам свой внутренний материал.
Личная проработка — это не только залог вашей устойчивости в терапевтической позиции, но и основа вашей обоюдной безопасности. Способность «пограничника» к захвату, аффектам, атаке, проекции, нарушению границ — все это будет создавать небезопасную для вас обоих ситуацию. Ведь если вы не сможете занять метапозицию и оставаться в ней необходимое время, то будете погружаться в сильные аффекты, и у вас даже не останется возможности понять, что с вами, кто вы здесь, что вам нужно сказать и сделать. Для укрепления метапозиции и появления «третьего», способного сопровождать ваш контакт, необходим супервизор. Это, как правило, старший товарищ, более опытный терапевт или супервизорская группа, которые будут помогать терапевту удерживать свою профессиональную позицию и не разрушаться от интервенций «пограничника», а также больше понимать себя, своего клиента и происходящий между вами процесс.
С помощью супервизора вам будет легче осуществлять первичную диагностику, чтобы вовремя разобрать- ся в том, кто перед вами, оценить свои силы, возможности и готовность к долгосрочной терапии. Безусловно, быстрая и качественная диагностика требует опыта, и пока вы его не приобретете, помощь «третьего» очень нужна.
Частая ошибка молодых специалистов — говорить «да» всем, кто обращается к ним за помощью. Риск по- пасть именно к молодому специалисту у «пограничника» очень велик, в частности, потому, что стоимость его услуг, естественно, ниже, и это привлекательно для неустойчивых и не очень благополучных в социальном плане людей.
Молодой специалист часто вынужден соглашаться на любое предложение, потому что ему необходимо на- браться опыта, но здесь ему важно взвесить: он готов взяться за сложный случай (желательно под присмотром супервизора, тогда больше шансов сделать терапию продолжительной и эффективной) и получить опыт, или отказаться, хорошо осознавая свои временные ограничения. Иначе можно не справиться с зада- чей: и клиенту не принести пользы (дойдя до первого разыгрывания), и самому оказаться фрустрированным от внезапной атаки клиента и его шумного ухода из ваших отношений.
Поэтому диагностический этап — несколько встреч, когда вы слушаете историю вашего клиента и проверяете, возможно ли создать с ним альянс, очень важен. Его можно так и обозначить: время ориентировки (если клиент пришел с запросом на долгосрочную работу) — и вашей, и клиентской. При этом встречи могут и должны быть эффективными, даже если после них будет принято решение о прекращении работы.
Я считаю значительно более ответственным специалиста, способного сказать: «Я, пожалуй, не могу взять- ся за ваш случай, но могу рекомендовать обратиться к более опытному коллеге», чем того, который, несмотря ни на что, возьмется за работу, рискуя подвести клиента, оставить его с ощущением неудачи.
Ведь только относительно здоровый человек, попадая к специалисту, с которым у него не сложился кон- такт, способен потом обратиться к другому, продолжить искать необходимую помощь. «Пограничники», как мы знаем, любят все поляризовать и обобщать, и потому от одного неудачного контакта могут легко сделать глубокомысленный, но неверный вывод обо всех психологах, и больше не иметь желания или сил обращаться к кому- то еще.
Даже опытным специалистам я бы предложила хорошо подумать, прежде чем браться за ярко выраженного пограничного клиента. Вам гарантированы либо длительные отношения, на которые у вас должно хватить сил, либо короткие, но бурные. Сам терапевт не должен разрушиться или сойти с ума в процессе оказания помощи, как это было с некоторыми великими терапевтами прошлого. Работа с нашими клиентами должна отвечать требованиям обоюдной экологии. Поэтому, прежде чем сказать «да», хорошо думаем. Всегда есть те, к кому можно перенаправить. В столицах уже много крепких профессионалов, людям из регионов можно посоветовать поискать таковых в своем регионе или начать работать по скайпу.
Итак, основные этапы работы
Предварительный контакт
Наш контакт с клиентами начинается задолго до того, как они появятся в нашем кабинете. Тем более контакт с «пограничником». Если более здоровый человек, понимая, что у него появились проблемы, старается быстро найти специалиста, который может помочь в их устранении, то «пограничник» пройдет много других этапов, прежде чем наберет номер вашего телефона. По разным причинам и важным основаниям.
Для начала, просто неоткуда взяться идее, что тебе могут помочь. Детство, в котором «пограничник» вынужден справляться со всем, что происходило вокруг, да еще зачастую быть опорой для кого-то другого, не очень способствует формированию идеи о возможности получения посторонней помощи. Некоторых из них даже к врачам доставляют уже в бессознательном состоянии или с невыносимой болью, до этого они «справляются» с недугом сами. И возмущенный вопрос врачей: «Где вы были все это время?» остается без ответа, ибо является риторическим. Если состояние «пограничника» не предельно критическое, то к психологу он обращаться не станет.
Чем ближе «пограничник» к невротическому уровню, то есть чем он «здоровее», тем больше он будет озабочен нюансами поведения собственных детей, отношений. Тем больше он будет готов длительно и качественно разбираться, что-то делать с возникающими сложностями. Поскольку он может занять метапозицию, он иногда подозревает, а иногда и точно знает о своем непосредственном участии в формировании актуальной кризисной ситуации. Понимание того, что какие-то его поступки постепенно привели к сложностям, помогает ему осознать и тот факт, что нужно некоторое время, чтобы разобраться с тем, что не так, и сформировать новые способы реагировать по-другому.
Ярко выраженный «пограничник» приходит либо в состоянии «у меня все плохо, сделайте что-нибудь срочно, а то завтра повешусь», либо «тут нас к вам направили, а что, у нас так все плохо?». И первый вариант, безусловно, значительно легче и содержит больше возможностей для формирования альянса. Второй — почти безнадежен: вам потребуется все ваше мастерство, но и оно, возможно, ни к чему не приведет, поскольку защиты крепки, и отрицание надежно защищает вас и его от начала любого нового процесса.
Итак, обратится «пограничник» к психотерапевту или нет, зависит от наличия у него самой идеи о возможности получения помощи, внутреннего разрешения сделать это, готовности выйти из отрицания и сказать: «У меня проблемы, и наверное, именно мне нужно с ними разбираться». Такое признание — очень важный шаг. И те, кто способен его сделать, по сути, начинают признавать свое авторство в построении собственной жизни. Согласитесь, это само по себе уже существенное продвижение.
Следующий шаг, ему предстоящий: найти того специалиста, которому он смог бы довериться. А теперь снова вернемся к детству «пограничника» и зададим себе вопрос: как у него обстоят дела с доверием? Ответ понятен. В хаотичном, нестабильном мире, где близкие ведут себя неадекватно, вряд ли доверие будет ему хорошо знакомо.
По моему опыту, если в детстве рядом с «пограничником» была хоть одна взрослая фигура, способная проявить адекватное внимание, заботу, понимание, — участливая соседка, мудрый учитель, добрая мамина подруга, хороший детский психолог, адекватная няня, — то вероятность того, что во взрослом возрасте он сможет обратиться за помощью, значительно повышается. В этом случае возможность создать хороший рабочий альянс с людьми помогающих профессий возрастает. «Пограничнику», конечно, будет трудно обратиться к психологу «с улицы», разве что в момент сильного кризиса в бесплатные центры. Они будут стараться спрашивать рекомендации, ориентироваться на что-то: степень, опыт, фотографию, текст, принадлежность какому-то известному сообществу. Им нужны веские основания для доверия. Поскольку любой шаг такого рода требует от них большого мужества, сил и преодоления внутренних рисков, то они обычно тщательно выбирают специалиста, прежде чем решиться. То есть на первую встречу к вам приходит человек, уже совершивший громадную внутреннюю работу, сделавший колоссальные шаги по преодолению своих страхов и всяческих форм сопротивлений. Это важно понимать, потому что признание уже совершенной работы поможет вам начать его уважать, как бы странно он себя ни вел, и поддержать его в дальнейшем поиске терапевта, если ваш с ним альянс по каким-то причинам не сложится. Показать ему самому, как много он уже сделал, придя к вам, рассказав вам свою историю, признав свои сложности, очень важно. Потому что ваш с ним контакт, к чему бы он ни привел, это его способ проверить, есть ли «кто живой» рядом. И даже если по каким-то причинам этот «живой» не может помочь ему сейчас, есть другие, их можно найти. Поэтому опыт того, что «живой» был рядом, очень терапевтичен.
Первый контакт
Что приносит нам клиент на первую встречу? Свою застарелую, но в данный момент часто острую боль и очень слабую надежду. Уже совершенную важную внутреннюю работу и страх, что все это было зря. Тревогу перед тем, как будет происходить сие действо (это вы знаете, что такое консультация или психотерапия, он иногда понятия не имеет, что это за процесс). Недоверие и предварительный перенос из своего прошлого, в котором его никто не понимал, не слушал, не помогал. Свой совершенно необоснованный, но, к сожалению, существующий подавленный или актуальный стыд за то, что он не смог справиться сам и оказался перед необходимостью обращаться к психологу. Свой страх оказаться снова застыженным, обвиненным, разоблаченным и раскритикованным, если начнет открываться и рассказывать о себе. В случае с пограничной организацией личности все эти чувства будут «умноженными на сто», разве что надежда будет значительно слабее. Конечно, у каждого будут свои нюансы и особенности, но в целом это все равно волнующее событие как для клиента, так и для терапевта.
Что же заставляет их прийти? Либо слабая, но все же надежда, либо поддержка близких, прежний положительный опыт обращения к психологам (о, целительная малость дошкольных и школьных психологов, иногда совершающих свое маленькое чудо понимания, внимания и терпения к таким людям), серьезный кризис, предварительное доверие другому специалисту (врачу, логопеду, фитнес-тренеру), посоветовавшему обратиться к психотерапевту, иногда книги, тренинги.
Что клиенту важно получить от вас за первую встречу? Ему важно как минимум ощутить себя услышанным, понятым и принятым в своей истории. Для этого у него должна быть возможность для размещения своего материала. Если он что-то о вас уже предварительно знает от знакомых или по вашим текстам, резюме или из других источников, то ему, как правило, «не хочется терять время», и он быстро приступает к рассказу о себе и своей проблеме.
Но если он совсем не знает вас или низок уровень доверия, то он сначала будет расспрашивать о вас, вашей квалификации и уровне подготовки, опыте и так далее. Это естественное и адекватное желание — познакомиться с вами как с профессионалом прежде чем позволить себе открываться. Ваше принятие его недоверия и уважение к его желанию узнать о вашем профессионализме поможет вам пройти предварительную, но такую нужную проверку.
Если вы не уверены в своей компетенции, но пытаетесь это как-то скрыть, то от «пограничника» не укроется ваше сомнение, и его вопросы могут стать еще более въедливыми и неприятными. У «пограничников» бывает удивительный «нюх» на неаутентичное поведение.
Как только вы начинаете прикидываться не тем, кто вы есть, то сразу же попадаете в его перенос, в его детские переживания присутствия рядом не очень вменяемого человека, причем на вас будет мгновенно перенесен весь объем той прошлой, не вашей невменяемости. Поэтому даже первая встреча с «пограничником» — это проверка на вашу аутентичность. Если вы ее не прошли, он к вам больше не обратится, хотя ни себе, ни окружающим не сможет объяснить, что было не так.
Чтобы выдерживать такого рода проверки, важно хорошо понимать, что вы за человек, кто вы в профессиональном плане, ощущать свое место, осознавать квалификацию, опыт, адекватно оценивать свои возможности и ограничения. Хорошая, осознанная позиция, даже если это позиция начинающего профессионала, помогает терапевтам не терять терапевтического присутствия и ощущать опору в этом сложном процессе. Именно это поможет вам решить: взять сложного клиента или отказаться от него, корректно передав другому терапевту.
Ну вот, вы миновали стадию предварительного знакомства, и клиент начал рассказывать вам свою историю или проблему. Часто для этого ему не нужна помощь. Но иногда они говорят: «У меня так много всего, с чего же начать?». Это не такой простой вопрос, как может показаться на первый взгляд. «Пограничнику» очень важно быть точно понятым вами. Если вы не знаете все подробности или поняли его неточно, то снова появляется риск «попасть в перенос», то есть вместо вас перед его взором внезапно окажется тот самый невнимательный родитель, которому было все равно, что там с «пограничником», или он все про него придумывал, проецировал. Поэтому такому клиенту важно успеть рассказать вам все в подробностях и еще услышать ваш отклик или, на первых порах, совет.
Я, например, в зависимости от предварительного ощущения, степени доверия и временных возможностей, говорю: «Начните с самого важного для вас», или «... Самого актуального для вас», или «... Самого трудного для вас». Тем, кто, как мне кажется, находится в остром состоянии или является ярко выраженным «пограничником», предлагаю последнее.
Выложить «трудное» очень сложно, но и очень важно, поскольку чаще всего уже назрело. Разумеется, предлагать «трудное» стоит, только если и вы готовы иметь с ним дело. Потому что вам предстоит не только его выслушать, но и как-то отреагировать. Причем отреагировать, давая понять, что вы не только поняли его, но и приняли.
Поэтому сначала слушайте. Это один из самых важных навыков терапевта — способность качественно слушать. Он, как знание арифметики, кажется простым, но без него вы никогда не освоите не только «высшую математику», даже к «алгебре» не перейдете.
Качественно слушать — это не только следить за содержанием слов говорящего, которое может быть представлено самыми разными полотнами (от сотканного ковра с понятыми переходами до отдельных ярких эмоциональных пятен, непонятно как связанных друг с другом, или трех скудных штрихов), но и пробовать выделить зоны наибольшего субъективного значения для говорящего (для этого стоит внимательно следить за феноменологией: тоном голоса, выражением лица, позой и прочими проявлениями).
Вам нужно не только услышать содержание истории, но и вместе с вашим клиентом понять его отношение к рассказанному, отследить, в каком месте наиболее ярко проявляются его чувства, переживания, какое значение он придает поведанному (нам, например, может казаться ерундовой сложностью то, что для него будет иметь масштаб катастрофы), то есть услышать не только слова, но и музыку его рассказа. А кроме того, услышать и увидеть то, что клиент, возможно, упускает. При этом ощущать себя в контакте с ним, качественно присутствовать, определять, что эта история рождает в вас: какие чувства, ощущения, желания. Ощущать, но пока не вносить в ваш контакт (по-гуссерлевски считать их важными, но держать за скобками).
Ибо ваш пограничный клиент, особенно на первой встрече, как правило, не способен выкладывать свой материал, да еще и на ваш реагировать. К тому же задачи у вас другие — диагностические или консультативные, поэтому ваши переживания оставим до необходимости делать выводы о результатах диагностических встреч или до момента грамотного и своевременного предъявления ваших контрпереносных чувств. Клиенту для ощущения диалога на первой встрече часто достаточно понимать, что он вами правильно понят. Безусловно, и вашему личному отклику потом будет место, но для начала клиенту важно убедиться, что здесь он может говорить, предъявляться, и его, как минимум, внимательно послушают и поймут.
Как клиент рассказывает о своей проблеме, что он уже пытался делать в отношении нее, был ли он у других психологов (о чем я обязательно спрашиваю), как вы себя ощущаете рядом с ним, что у вас рождается в ответ, — все это информация к размышлению (а размышлять придется параллельно с восприятием рассказа, продолжая слушать). Все, что рождается в вас, — чувства, мысли, ощущения, желания, реакции тела — предельно важно. Все это необходимо уметь связывать с тем, что говорится. Только тогда вы обеспечите свое качественное присутствие, которое, безусловно, заметит ваш клиент (равно как и отсутствие).
Ощущение понятости рождается, разумеется, не от слов «я вас понял» или «мне все понятно», а от того, как вы отразили клиенту то, что он вам только что рассказал. В этом отражении должно быть как озвученное клиентом, так и то, что, скорее всего, присутствовало, но, возможно, им не осознавалось. Безусловно, ваше видение должно звучать в виде версии, а не как истина в последней инстанции.
К примеру, родитель в течение двадцати минут ругает своего ребенка, жалуется на него, но при этом садится близко к нему, постоянно прикасается к нему, треплет по голове, то отворачивается от него, то поворачивается и переспрашивает его. В какой-то момент вполне уместно будет сказать что-то вроде: «Я вижу, что вы злитесь на вашего ребенка за то, что он не соответствует вашим ожиданиям и требованиями, при этом, мне кажется, вы очень переживаете за него, хотите ему помочь и очень его любите». Такое наблюдение и результат слушания показывает клиенту, что мы внимательно смотрели за тем, что происходило, и внимательно его слушали. У него возникает надежда, что, здесь, возможно, его будут иногда по-настоящему понимать.
Если первая встреча является консультацией, то ближе к концу стоит выдать ваше видение озвученной клиентом проблемы. Предложить ему ваш профессиональный взгляд, точку зрения, с которой ему самого себя не видно, задать вопросы, которые он сам себе не задавал. Расширить его представление о своей проблеме для того, чтобы смогли наметиться пути выхода. Важно также предложить дальнейшие формы работы, если они нужны.
Если первая встреча является частью диагностического этапа и вам пока не совсем ясно, что вы можете предложить клиенту, договоритесь о следующей встрече. У вас будет возможность подготовиться, а у него — подумать, готов ли он доверяться вам и дальше.
Обычно первая встреча отнимает много сил, особенно у начинающих терапевтов. Это неизменно волнующе, затратно, тревожно, поскольку непредсказуемо и требует от нас активизации многих навыков.
Устойчивости терапевту может придать:
Клинико-ориентированные психологи и психиатры в силу своей специальности фокусируются на болезненных симптомах. Они ищут прежде всего признаки болезни для того, чтобы правильно поставить диагноз и назначить лечение. Специально для них написана прекрасная книга, в которой есть глава «Структурное интервью как метод диагностики» — ее непременно стоит прочитать и гуманистическим психологам для расширения своих представлений и пополнения их взглядом медицинским. Вы сможете узнать, на какие проявления стоит обращать внимание, если вы хотите понять степень выраженности нарушений у вашего клиента.
Гуманистические психологи, как правило, видят в своих клиентах ресурсные части их психики и часто создают первичный альянс, опираясь на них. Поэтому им нередко бывает трудно заметить в клиентах признаки болезни или выраженную пограничность. Временами, начиная работать, они и не подозревают, с чем могут столкнуться, когда процесс пойдет и обнаружатся сложные части клиента, которые тот не спешит показывать на первой встрече. Именно поэтому молодым или не желающим рисковать терапевтам стоит отводить не менее 3–5 встреч для того чтобы определиться.
Первичный альянс можно считать сложившимся, если у вас есть готовность работать с клиентом, а он принял ваш контракт, ваши условия посещений, оплаты, пропусков, готов к длительному процессу и понимает, что работа будет происходить с ним, а не с утомляющими или разочаровывающими его родственниками, при его активном участии и совместно с психологом, которому он будет постепенно все больше доверять свой внутренний материал.
Первичный альянс отличается от рабочего тем, что он принят осознаваемой частью нашего клиента (и нашей). Он помогает нам начать работу. Пограничному клиенту, конечно, нужны будет разъяснения по условиям контракта: почему так долго, дорого, постоянно, в таком режиме. Вы должны быть готовыми ответить на эти его вопросы. Уважительно, честно и подробно. Слова «это делается для вас», как правило, звучат неубедительно. Выбранные вами частота встреч, формат оплаты или отработки пропусков должны быть объяснены.
Как мы помним, у «пограничника» особые отношения с границами, и потому про ваш контракт у них либо вообще не будет вопросов (но пусть вас это не расслабляет), либо их будет очень много, причем не только вопросов, но и предложений по изменению контракта персонально под него.
Легче было бы всегда и со всеми следовать правилам, быть твердым и не идти ни на какие изменения в контракте. Так вам скажет любой опытный терапевт. Но любой из них вспомнит немало случаев, когда шел навстречу своим пограничным клиентам, и это был разный опыт, но часто такой, о котором потом сожалеешь, потому что он осложняет весь процесс, однако понять это можно будет только потом, уже войдя в зону осложнений. Иногда все же удавалось хорошо вести терапию в этих условиях (при необходимых клиенту отклонениях от привычного контракта), и со временем оба смогли вернуться к общим правилам. В любом случае отклонения от контракта будут осложнять ваши отношения, но для некоторых клиентов они делают возможным их начало.
Итак, если к вам пришел погранично-организованный клиент и вы его взяли, то поздравляю: вам гарантирован уникальный профессиональный опыт. Если вы сами пока не проработали свою пограничность, то вы не только берете его в работу, но и знаете, как его «лечить», что делать, убеждены, что можете ему помочь. Если вы проработали свои проблемы, то вы, как правило, проверяете свои возможности, желание и силы, потому что осознаете: вам предстоит трудная работа, сложные взаимоотношения и непредсказуемый по времени и итогу результат.
Из книги: "Карточный дом. Психотерапевтическая помощь клиентам с пограничными расстройствами"
... Не техники делают живописца живописцем, а способность
Видеть и выражать то, что видится главным.
Э. Ван Дорцен
О специфике работы и готовности психотерапевта
Для того чтобы оказывать качественную помощь людям с пограничной организацией, необходимо прежде всего исследовать и проработать собственные пограничные области в психике. Иначе как посредством собственной качественной и долгосрочной терапии сделать это не получится. Долгосрочной — потому что если вы погранично-организованный терапевт, то за короткое время вы себя не подлечите и не подсоберете, а если у вас присутствуют лишь пограничные модели и реакции, то в краткосрочной терапии вы с ними и не встретитесь, а значит, не сможете проработать. Поэтому основное правило остается тем же: хочешь помогать другим, сначала разберись в себе, исследуй, осознай, проработай, присвой. Без собственной психотерапии никакой долгосрочной помощи пограничному клиенту у вас не получится, даже если вы тщательно изучили всю теорию и прочитали много умных и правильных книг.
Это не означает, что вы не сможете оказать ему психологическую помощь. Дать грамотную консультацию, помочь разобраться с какой-то проблемой, снять горячий симптом вы скорее всего при наличии определенных навыков сможете, но долгосрочная терапия «пограничника» без собственной терапии невозможна, поскольку по мере развития ваших отношений и погружения в его историю «пограничник» волей-неволей будет атаковать вас в самые болезненные ваши зоны. И в этом случае вы будете либо плавно огибать все сложные моменты, возникающие между вами, не попадая в зоны, важные для проработки, либо выпадать из терапевтической позиции, что будет не только снижать вашу эффективность, но и разрушать ваш альянс с клиентом.
При попадании в пограничные области, — как ваши собственные, так и ваших клиентов, — без проработки вы будете испытывать сложности. Если вы окажетесь слишком открытым, то наверняка будете выбиты из терапевтической позиции и отреагируете нетерапевтично, а возможно, агрессивно или болезненно для обеих сторон. Если будете слишком закрытым для реакций, то не сможете обеспечить «пограничнику» качественное присутствие, и он не будет ощущать себя в достаточной безопасности, чтобы доверять вам свой внутренний материал.
Личная проработка — это не только залог вашей устойчивости в терапевтической позиции, но и основа вашей обоюдной безопасности. Способность «пограничника» к захвату, аффектам, атаке, проекции, нарушению границ — все это будет создавать небезопасную для вас обоих ситуацию. Ведь если вы не сможете занять метапозицию и оставаться в ней необходимое время, то будете погружаться в сильные аффекты, и у вас даже не останется возможности понять, что с вами, кто вы здесь, что вам нужно сказать и сделать. Для укрепления метапозиции и появления «третьего», способного сопровождать ваш контакт, необходим супервизор. Это, как правило, старший товарищ, более опытный терапевт или супервизорская группа, которые будут помогать терапевту удерживать свою профессиональную позицию и не разрушаться от интервенций «пограничника», а также больше понимать себя, своего клиента и происходящий между вами процесс.
С помощью супервизора вам будет легче осуществлять первичную диагностику, чтобы вовремя разобрать- ся в том, кто перед вами, оценить свои силы, возможности и готовность к долгосрочной терапии. Безусловно, быстрая и качественная диагностика требует опыта, и пока вы его не приобретете, помощь «третьего» очень нужна.
Частая ошибка молодых специалистов — говорить «да» всем, кто обращается к ним за помощью. Риск по- пасть именно к молодому специалисту у «пограничника» очень велик, в частности, потому, что стоимость его услуг, естественно, ниже, и это привлекательно для неустойчивых и не очень благополучных в социальном плане людей.
Молодой специалист часто вынужден соглашаться на любое предложение, потому что ему необходимо на- браться опыта, но здесь ему важно взвесить: он готов взяться за сложный случай (желательно под присмотром супервизора, тогда больше шансов сделать терапию продолжительной и эффективной) и получить опыт, или отказаться, хорошо осознавая свои временные ограничения. Иначе можно не справиться с зада- чей: и клиенту не принести пользы (дойдя до первого разыгрывания), и самому оказаться фрустрированным от внезапной атаки клиента и его шумного ухода из ваших отношений.
Поэтому диагностический этап — несколько встреч, когда вы слушаете историю вашего клиента и проверяете, возможно ли создать с ним альянс, очень важен. Его можно так и обозначить: время ориентировки (если клиент пришел с запросом на долгосрочную работу) — и вашей, и клиентской. При этом встречи могут и должны быть эффективными, даже если после них будет принято решение о прекращении работы.
Я считаю значительно более ответственным специалиста, способного сказать: «Я, пожалуй, не могу взять- ся за ваш случай, но могу рекомендовать обратиться к более опытному коллеге», чем того, который, несмотря ни на что, возьмется за работу, рискуя подвести клиента, оставить его с ощущением неудачи.
Ведь только относительно здоровый человек, попадая к специалисту, с которым у него не сложился кон- такт, способен потом обратиться к другому, продолжить искать необходимую помощь. «Пограничники», как мы знаем, любят все поляризовать и обобщать, и потому от одного неудачного контакта могут легко сделать глубокомысленный, но неверный вывод обо всех психологах, и больше не иметь желания или сил обращаться к кому- то еще.
Даже опытным специалистам я бы предложила хорошо подумать, прежде чем браться за ярко выраженного пограничного клиента. Вам гарантированы либо длительные отношения, на которые у вас должно хватить сил, либо короткие, но бурные. Сам терапевт не должен разрушиться или сойти с ума в процессе оказания помощи, как это было с некоторыми великими терапевтами прошлого. Работа с нашими клиентами должна отвечать требованиям обоюдной экологии. Поэтому, прежде чем сказать «да», хорошо думаем. Всегда есть те, к кому можно перенаправить. В столицах уже много крепких профессионалов, людям из регионов можно посоветовать поискать таковых в своем регионе или начать работать по скайпу.
Итак, основные этапы работы
Предварительный контакт
Наш контакт с клиентами начинается задолго до того, как они появятся в нашем кабинете. Тем более контакт с «пограничником». Если более здоровый человек, понимая, что у него появились проблемы, старается быстро найти специалиста, который может помочь в их устранении, то «пограничник» пройдет много других этапов, прежде чем наберет номер вашего телефона. По разным причинам и важным основаниям.
Для начала, просто неоткуда взяться идее, что тебе могут помочь. Детство, в котором «пограничник» вынужден справляться со всем, что происходило вокруг, да еще зачастую быть опорой для кого-то другого, не очень способствует формированию идеи о возможности получения посторонней помощи. Некоторых из них даже к врачам доставляют уже в бессознательном состоянии или с невыносимой болью, до этого они «справляются» с недугом сами. И возмущенный вопрос врачей: «Где вы были все это время?» остается без ответа, ибо является риторическим. Если состояние «пограничника» не предельно критическое, то к психологу он обращаться не станет.
Чем ближе «пограничник» к невротическому уровню, то есть чем он «здоровее», тем больше он будет озабочен нюансами поведения собственных детей, отношений. Тем больше он будет готов длительно и качественно разбираться, что-то делать с возникающими сложностями. Поскольку он может занять метапозицию, он иногда подозревает, а иногда и точно знает о своем непосредственном участии в формировании актуальной кризисной ситуации. Понимание того, что какие-то его поступки постепенно привели к сложностям, помогает ему осознать и тот факт, что нужно некоторое время, чтобы разобраться с тем, что не так, и сформировать новые способы реагировать по-другому.
Ярко выраженный «пограничник» приходит либо в состоянии «у меня все плохо, сделайте что-нибудь срочно, а то завтра повешусь», либо «тут нас к вам направили, а что, у нас так все плохо?». И первый вариант, безусловно, значительно легче и содержит больше возможностей для формирования альянса. Второй — почти безнадежен: вам потребуется все ваше мастерство, но и оно, возможно, ни к чему не приведет, поскольку защиты крепки, и отрицание надежно защищает вас и его от начала любого нового процесса.
Итак, обратится «пограничник» к психотерапевту или нет, зависит от наличия у него самой идеи о возможности получения помощи, внутреннего разрешения сделать это, готовности выйти из отрицания и сказать: «У меня проблемы, и наверное, именно мне нужно с ними разбираться». Такое признание — очень важный шаг. И те, кто способен его сделать, по сути, начинают признавать свое авторство в построении собственной жизни. Согласитесь, это само по себе уже существенное продвижение.
Следующий шаг, ему предстоящий: найти того специалиста, которому он смог бы довериться. А теперь снова вернемся к детству «пограничника» и зададим себе вопрос: как у него обстоят дела с доверием? Ответ понятен. В хаотичном, нестабильном мире, где близкие ведут себя неадекватно, вряд ли доверие будет ему хорошо знакомо.
По моему опыту, если в детстве рядом с «пограничником» была хоть одна взрослая фигура, способная проявить адекватное внимание, заботу, понимание, — участливая соседка, мудрый учитель, добрая мамина подруга, хороший детский психолог, адекватная няня, — то вероятность того, что во взрослом возрасте он сможет обратиться за помощью, значительно повышается. В этом случае возможность создать хороший рабочий альянс с людьми помогающих профессий возрастает. «Пограничнику», конечно, будет трудно обратиться к психологу «с улицы», разве что в момент сильного кризиса в бесплатные центры. Они будут стараться спрашивать рекомендации, ориентироваться на что-то: степень, опыт, фотографию, текст, принадлежность какому-то известному сообществу. Им нужны веские основания для доверия. Поскольку любой шаг такого рода требует от них большого мужества, сил и преодоления внутренних рисков, то они обычно тщательно выбирают специалиста, прежде чем решиться. То есть на первую встречу к вам приходит человек, уже совершивший громадную внутреннюю работу, сделавший колоссальные шаги по преодолению своих страхов и всяческих форм сопротивлений. Это важно понимать, потому что признание уже совершенной работы поможет вам начать его уважать, как бы странно он себя ни вел, и поддержать его в дальнейшем поиске терапевта, если ваш с ним альянс по каким-то причинам не сложится. Показать ему самому, как много он уже сделал, придя к вам, рассказав вам свою историю, признав свои сложности, очень важно. Потому что ваш с ним контакт, к чему бы он ни привел, это его способ проверить, есть ли «кто живой» рядом. И даже если по каким-то причинам этот «живой» не может помочь ему сейчас, есть другие, их можно найти. Поэтому опыт того, что «живой» был рядом, очень терапевтичен.
Первый контакт
Что приносит нам клиент на первую встречу? Свою застарелую, но в данный момент часто острую боль и очень слабую надежду. Уже совершенную важную внутреннюю работу и страх, что все это было зря. Тревогу перед тем, как будет происходить сие действо (это вы знаете, что такое консультация или психотерапия, он иногда понятия не имеет, что это за процесс). Недоверие и предварительный перенос из своего прошлого, в котором его никто не понимал, не слушал, не помогал. Свой совершенно необоснованный, но, к сожалению, существующий подавленный или актуальный стыд за то, что он не смог справиться сам и оказался перед необходимостью обращаться к психологу. Свой страх оказаться снова застыженным, обвиненным, разоблаченным и раскритикованным, если начнет открываться и рассказывать о себе. В случае с пограничной организацией личности все эти чувства будут «умноженными на сто», разве что надежда будет значительно слабее. Конечно, у каждого будут свои нюансы и особенности, но в целом это все равно волнующее событие как для клиента, так и для терапевта.
Что же заставляет их прийти? Либо слабая, но все же надежда, либо поддержка близких, прежний положительный опыт обращения к психологам (о, целительная малость дошкольных и школьных психологов, иногда совершающих свое маленькое чудо понимания, внимания и терпения к таким людям), серьезный кризис, предварительное доверие другому специалисту (врачу, логопеду, фитнес-тренеру), посоветовавшему обратиться к психотерапевту, иногда книги, тренинги.
Что клиенту важно получить от вас за первую встречу? Ему важно как минимум ощутить себя услышанным, понятым и принятым в своей истории. Для этого у него должна быть возможность для размещения своего материала. Если он что-то о вас уже предварительно знает от знакомых или по вашим текстам, резюме или из других источников, то ему, как правило, «не хочется терять время», и он быстро приступает к рассказу о себе и своей проблеме.
Но если он совсем не знает вас или низок уровень доверия, то он сначала будет расспрашивать о вас, вашей квалификации и уровне подготовки, опыте и так далее. Это естественное и адекватное желание — познакомиться с вами как с профессионалом прежде чем позволить себе открываться. Ваше принятие его недоверия и уважение к его желанию узнать о вашем профессионализме поможет вам пройти предварительную, но такую нужную проверку.
Если вы не уверены в своей компетенции, но пытаетесь это как-то скрыть, то от «пограничника» не укроется ваше сомнение, и его вопросы могут стать еще более въедливыми и неприятными. У «пограничников» бывает удивительный «нюх» на неаутентичное поведение.
Как только вы начинаете прикидываться не тем, кто вы есть, то сразу же попадаете в его перенос, в его детские переживания присутствия рядом не очень вменяемого человека, причем на вас будет мгновенно перенесен весь объем той прошлой, не вашей невменяемости. Поэтому даже первая встреча с «пограничником» — это проверка на вашу аутентичность. Если вы ее не прошли, он к вам больше не обратится, хотя ни себе, ни окружающим не сможет объяснить, что было не так.
Чтобы выдерживать такого рода проверки, важно хорошо понимать, что вы за человек, кто вы в профессиональном плане, ощущать свое место, осознавать квалификацию, опыт, адекватно оценивать свои возможности и ограничения. Хорошая, осознанная позиция, даже если это позиция начинающего профессионала, помогает терапевтам не терять терапевтического присутствия и ощущать опору в этом сложном процессе. Именно это поможет вам решить: взять сложного клиента или отказаться от него, корректно передав другому терапевту.
Ну вот, вы миновали стадию предварительного знакомства, и клиент начал рассказывать вам свою историю или проблему. Часто для этого ему не нужна помощь. Но иногда они говорят: «У меня так много всего, с чего же начать?». Это не такой простой вопрос, как может показаться на первый взгляд. «Пограничнику» очень важно быть точно понятым вами. Если вы не знаете все подробности или поняли его неточно, то снова появляется риск «попасть в перенос», то есть вместо вас перед его взором внезапно окажется тот самый невнимательный родитель, которому было все равно, что там с «пограничником», или он все про него придумывал, проецировал. Поэтому такому клиенту важно успеть рассказать вам все в подробностях и еще услышать ваш отклик или, на первых порах, совет.
Я, например, в зависимости от предварительного ощущения, степени доверия и временных возможностей, говорю: «Начните с самого важного для вас», или «... Самого актуального для вас», или «... Самого трудного для вас». Тем, кто, как мне кажется, находится в остром состоянии или является ярко выраженным «пограничником», предлагаю последнее.
Выложить «трудное» очень сложно, но и очень важно, поскольку чаще всего уже назрело. Разумеется, предлагать «трудное» стоит, только если и вы готовы иметь с ним дело. Потому что вам предстоит не только его выслушать, но и как-то отреагировать. Причем отреагировать, давая понять, что вы не только поняли его, но и приняли.
Поэтому сначала слушайте. Это один из самых важных навыков терапевта — способность качественно слушать. Он, как знание арифметики, кажется простым, но без него вы никогда не освоите не только «высшую математику», даже к «алгебре» не перейдете.
Качественно слушать — это не только следить за содержанием слов говорящего, которое может быть представлено самыми разными полотнами (от сотканного ковра с понятыми переходами до отдельных ярких эмоциональных пятен, непонятно как связанных друг с другом, или трех скудных штрихов), но и пробовать выделить зоны наибольшего субъективного значения для говорящего (для этого стоит внимательно следить за феноменологией: тоном голоса, выражением лица, позой и прочими проявлениями).
Вам нужно не только услышать содержание истории, но и вместе с вашим клиентом понять его отношение к рассказанному, отследить, в каком месте наиболее ярко проявляются его чувства, переживания, какое значение он придает поведанному (нам, например, может казаться ерундовой сложностью то, что для него будет иметь масштаб катастрофы), то есть услышать не только слова, но и музыку его рассказа. А кроме того, услышать и увидеть то, что клиент, возможно, упускает. При этом ощущать себя в контакте с ним, качественно присутствовать, определять, что эта история рождает в вас: какие чувства, ощущения, желания. Ощущать, но пока не вносить в ваш контакт (по-гуссерлевски считать их важными, но держать за скобками).
Ибо ваш пограничный клиент, особенно на первой встрече, как правило, не способен выкладывать свой материал, да еще и на ваш реагировать. К тому же задачи у вас другие — диагностические или консультативные, поэтому ваши переживания оставим до необходимости делать выводы о результатах диагностических встреч или до момента грамотного и своевременного предъявления ваших контрпереносных чувств. Клиенту для ощущения диалога на первой встрече часто достаточно понимать, что он вами правильно понят. Безусловно, и вашему личному отклику потом будет место, но для начала клиенту важно убедиться, что здесь он может говорить, предъявляться, и его, как минимум, внимательно послушают и поймут.
Как клиент рассказывает о своей проблеме, что он уже пытался делать в отношении нее, был ли он у других психологов (о чем я обязательно спрашиваю), как вы себя ощущаете рядом с ним, что у вас рождается в ответ, — все это информация к размышлению (а размышлять придется параллельно с восприятием рассказа, продолжая слушать). Все, что рождается в вас, — чувства, мысли, ощущения, желания, реакции тела — предельно важно. Все это необходимо уметь связывать с тем, что говорится. Только тогда вы обеспечите свое качественное присутствие, которое, безусловно, заметит ваш клиент (равно как и отсутствие).
Ощущение понятости рождается, разумеется, не от слов «я вас понял» или «мне все понятно», а от того, как вы отразили клиенту то, что он вам только что рассказал. В этом отражении должно быть как озвученное клиентом, так и то, что, скорее всего, присутствовало, но, возможно, им не осознавалось. Безусловно, ваше видение должно звучать в виде версии, а не как истина в последней инстанции.
К примеру, родитель в течение двадцати минут ругает своего ребенка, жалуется на него, но при этом садится близко к нему, постоянно прикасается к нему, треплет по голове, то отворачивается от него, то поворачивается и переспрашивает его. В какой-то момент вполне уместно будет сказать что-то вроде: «Я вижу, что вы злитесь на вашего ребенка за то, что он не соответствует вашим ожиданиям и требованиями, при этом, мне кажется, вы очень переживаете за него, хотите ему помочь и очень его любите». Такое наблюдение и результат слушания показывает клиенту, что мы внимательно смотрели за тем, что происходило, и внимательно его слушали. У него возникает надежда, что, здесь, возможно, его будут иногда по-настоящему понимать.
Если первая встреча является консультацией, то ближе к концу стоит выдать ваше видение озвученной клиентом проблемы. Предложить ему ваш профессиональный взгляд, точку зрения, с которой ему самого себя не видно, задать вопросы, которые он сам себе не задавал. Расширить его представление о своей проблеме для того, чтобы смогли наметиться пути выхода. Важно также предложить дальнейшие формы работы, если они нужны.
Если первая встреча является частью диагностического этапа и вам пока не совсем ясно, что вы можете предложить клиенту, договоритесь о следующей встрече. У вас будет возможность подготовиться, а у него — подумать, готов ли он доверяться вам и дальше.
Обычно первая встреча отнимает много сил, особенно у начинающих терапевтов. Это неизменно волнующе, затратно, тревожно, поскольку непредсказуемо и требует от нас активизации многих навыков.
Устойчивости терапевту может придать:
- способность обращаться к себе, поддерживать себя, если тревога или самокритика слишком велика; снижение ожиданий от самого себя и от эффективности процесса (мы по большому счету никогда не можем гарантировать эффективной консультации, потому что даже одноразовый альянс — это дело не только наших рук, важно, чтобы еще сам клиент захотел быть проявленным и понятным для нас и смог это сделать);
- видение вашей профессиональной роли, удерживание в ней. Важно помнить, что «я» — больше, чем моя роль. Это помогает выделить зону вашей профессии, понять, что здесь вы профессионал, а это несколько уже, чем человек в целом. Вы можете сегодня ошибиться как терапевт или консультант, но завтра, возможно, поймете ошибку, вам поможет осознавание ваших ограничений и стремление учиться дальше. Ваши профессиональные ошибки или невозможность помочь не делают вас плохим человеком;
- понимание особенностей процесса, который требует границ и рамок, без них трудно осуществлять процесс терапии. Ваши границы и рамки не позволят клиенту получить все, что он от вас хочет, но они же сделают сам процесс терапевтичным;
- понимание того, что не все готовы стать вашими клиентами, клиентами вашей терапии; готовность их отпустить, поверив в то, что в случае корректной передачи клиент непременно найдет помощь в другом месте, а вы не обязаны браться за то, что вам не по силам. Однако всегда есть те, с кем у вас сложатся отношения и получится процесс. Мы можем помочь не всем, а только тем, с кем у нас сложатся отношения, получится рабочий альянс;
- умение видеть, что клиент приносит нам свой «фасад», тот способ, которым он привык пользоваться в новой для него социальной ситуации. Что за «фасадом», каким бы неприятным или угрожающим он ни был, есть нуждающийся в нашем понимании и помощи человек;
- разрешение и себе, и ему не доверять, сомневаться в успешности встречи, ведь в понятие «успешность встречи» каждый из вас вкладывает свой смысл;
- вера в то, что ваша способность быть слушающим, включенным и присутствующим — это тот минимум, который всегда при вас, и это сделает встречу с клиентом небессмысленной.
Клинико-ориентированные психологи и психиатры в силу своей специальности фокусируются на болезненных симптомах. Они ищут прежде всего признаки болезни для того, чтобы правильно поставить диагноз и назначить лечение. Специально для них написана прекрасная книга, в которой есть глава «Структурное интервью как метод диагностики» — ее непременно стоит прочитать и гуманистическим психологам для расширения своих представлений и пополнения их взглядом медицинским. Вы сможете узнать, на какие проявления стоит обращать внимание, если вы хотите понять степень выраженности нарушений у вашего клиента.
Гуманистические психологи, как правило, видят в своих клиентах ресурсные части их психики и часто создают первичный альянс, опираясь на них. Поэтому им нередко бывает трудно заметить в клиентах признаки болезни или выраженную пограничность. Временами, начиная работать, они и не подозревают, с чем могут столкнуться, когда процесс пойдет и обнаружатся сложные части клиента, которые тот не спешит показывать на первой встрече. Именно поэтому молодым или не желающим рисковать терапевтам стоит отводить не менее 3–5 встреч для того чтобы определиться.
Первичный альянс можно считать сложившимся, если у вас есть готовность работать с клиентом, а он принял ваш контракт, ваши условия посещений, оплаты, пропусков, готов к длительному процессу и понимает, что работа будет происходить с ним, а не с утомляющими или разочаровывающими его родственниками, при его активном участии и совместно с психологом, которому он будет постепенно все больше доверять свой внутренний материал.
Первичный альянс отличается от рабочего тем, что он принят осознаваемой частью нашего клиента (и нашей). Он помогает нам начать работу. Пограничному клиенту, конечно, нужны будет разъяснения по условиям контракта: почему так долго, дорого, постоянно, в таком режиме. Вы должны быть готовыми ответить на эти его вопросы. Уважительно, честно и подробно. Слова «это делается для вас», как правило, звучат неубедительно. Выбранные вами частота встреч, формат оплаты или отработки пропусков должны быть объяснены.
Как мы помним, у «пограничника» особые отношения с границами, и потому про ваш контракт у них либо вообще не будет вопросов (но пусть вас это не расслабляет), либо их будет очень много, причем не только вопросов, но и предложений по изменению контракта персонально под него.
Легче было бы всегда и со всеми следовать правилам, быть твердым и не идти ни на какие изменения в контракте. Так вам скажет любой опытный терапевт. Но любой из них вспомнит немало случаев, когда шел навстречу своим пограничным клиентам, и это был разный опыт, но часто такой, о котором потом сожалеешь, потому что он осложняет весь процесс, однако понять это можно будет только потом, уже войдя в зону осложнений. Иногда все же удавалось хорошо вести терапию в этих условиях (при необходимых клиенту отклонениях от привычного контракта), и со временем оба смогли вернуться к общим правилам. В любом случае отклонения от контракта будут осложнять ваши отношения, но для некоторых клиентов они делают возможным их начало.
Итак, если к вам пришел погранично-организованный клиент и вы его взяли, то поздравляю: вам гарантирован уникальный профессиональный опыт. Если вы сами пока не проработали свою пограничность, то вы не только берете его в работу, но и знаете, как его «лечить», что делать, убеждены, что можете ему помочь. Если вы проработали свои проблемы, то вы, как правило, проверяете свои возможности, желание и силы, потому что осознаете: вам предстоит трудная работа, сложные взаимоотношения и непредсказуемый по времени и итогу результат.
Из книги: "Карточный дом. Психотерапевтическая помощь клиентам с пограничными расстройствами"